老年性胆囊炎胆石症的外科治疗
中图分类号：R575.6 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)2-055-01
由于人民生活水平及保健水平的提高，平均寿命的增长，老年人的急性胆囊炎、胆石症的发病率也显著提高。为提高对本病的诊断和治愈率，现将我院外科2007年-2011年收治60岁以上的59例病例分析报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组59例；男15例，女44例；年龄60~85岁，平均68岁。本组胆囊炎19例，胆囊结石8例，胆总管结石29例，胆囊结石合并胆总管结石3例，其中合并化脓性胆管炎、 感染性休克13例。
1.2 临床表现 右上腹疼、食欲不振伴恶心59例;发热,体温37.5℃以上32例;黄疸25例;右上腹有不同程度压痛59例;右上腹肌紧张8例;血象：白细胞计数>10×109/L12例;肝功能异常25例,其中血清总胆红素>17.1μmol/L25例;转氨酶增高9例;既往有反复胆道感染病史11例,其中6例有胆道手术史。
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1.3 并存病 有冠心病史20例,其中心电图ST段、T波异常改变20例;慢性气管炎3例;肺源性心脏病2例;高血压性心脏病2例;肝硬化门脉高压2例。
1.4 手术方式 手术治疗34例,其中单纯胆囊切除3例;胆囊造瘘3例;胆总管探查、T型管引流12例;胆囊造瘘,胆总管T型管引流5例;胆囊切除胆总管探查、T型管引流4例;胆囊切除、胆肠吻合7例。
1.5 治疗结果 非手术治疗25例，占42%，非手术治疗组病情较轻，无死亡病例。手术治疗34例，占58%，术后出现并发症17例，其中切口感染7例；伤口裂开5例；肺部感染5例；胆道残余结石4例；术后肝昏迷1例；其中死亡1例，死亡率1.7%，死亡原因：肝昏迷，感染中毒性休克。
2 讨论
2.1 老年性胆囊炎、胆石症的临床特点
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老年人生理机能和抗病能力相应降低，对痛觉和炎症的应激反应迟钝，血象和体温升高不明显，但病情进展快，腹肌萎缩，腹部症状不明显[1].部分患者常不能清楚叙述病史，造成病史不清，症状体征不典型，因此容易误诊，漏诊。本组59例右上腹部均有不同程度压痛，但仅有8例有腹肌紧张。13例合并化脓性胆管炎，感染性休克患者中均有黄疸、肝功能异常及精神萎靡等中毒症状，但只有4例有右上腹肌紧张。因此详细询问病史，细致的体格检查和及时进行有关辅助检查，并结合老年人生理特点全面分析有利于正确诊断，部分病人恐惧手术，往往就诊较晚，老年人常伴有动脉硬化，血管弹性降低，胆囊血液供应差容易发生坏疽与穿孔[2]，老年人又常伴有慢性肺部疾患，急性炎症时，对组织供氧更差，因此病情进展快，并发症多。本组19例急性胆囊炎中有14例手术治疗，其中7例从发病到手术只相距48~72h，术中见胆囊充血、水肿、局部已有坏死。老年人并存病较多，本组病例中并承诺1种以上内科疾病29例，并存病较多，本组病例中并存1种以上内科疾病29例，并存病主要为冠心病，老年人伤口愈合能力较差，加之常患有咳喘，便秘、排尿困难等疾病，易发生腹裂。本组34例手术患者中，术后有5例发生腹裂。因此腹腔感染严重，体质较弱的患者，除积极改善营养状况、伤口及腹腔的合理引流、抗感染以外，腹部伤口减张缝合可降低腹裂的发生。
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2.2 老年人胆囊炎、胆石症的治疗
2.2.1 加强非手术治疗措施 本组非手术治疗25例；老年人对急症手术耐受性较差，对没有明显中毒症状，没有高热、黄疸、腹膜炎等胆道高压症患者要掌握好手术指征，尽量采取非手术治疗。但要做到严密观察病情，除观察T、P、R、BP外，还应密切观察腹痛性质、部位、胆囊大小，以及黄疸的变化，随时做好手术准备。有效的胃肠减压，可间接降低胆道压力，使腹痛、黄疸得到一定的缓解。我们选用有效的抗菌素，如氨苄青霉素、庆大霉素和甲硝唑静点，可有效地控制感染，如有胆汁细菌培养和药敏结果则随时更换抗菌素。维持水电解质平衡，纠正代谢性酸中毒。
2.2.2 手术时机 老年人急诊手术的危险性比择期手术大得多，其术后并发症及死亡率均高于后者，年龄本身并不是高危或死亡的主要原因，而关键在于患者脏器的功能状态、术前准备和术后处理是否妥当，并发症的防治是否及时有力[3] 对没有胆道高压及中毒性休克病人经积极的保守治疗、病情逐渐缓解，采取择期手术。本组对12例没有胆道高压的胆囊炎、胆石症患者，经保守治疗后，进行了择起手术，术后恢复良好。本组对12例化脓性胆管炎经术前胃肠减压，静点抗菌素，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调后，在住院6小时内进行了胆道减压及胆肠内引流手术。均痊愈出院。1例化脓性胆管炎、感染性休克患者，开始不同意手术治疗，发病5天才手术，虽进行了胆道减压术，因错过手术时机，术后肝昏迷，感染性休克死亡。重症胆管炎，一经确诊，应尽快解除胆道梗阻，消除胆道高压、引流、清除浓度病灶[4]。犹豫观望，准别时间过长，势必错过治疗良机。老年患者在纠治休克和水电失衡后，心电图改变并非手术绝对禁忌证。如无急性心、肺、肾功能衰竭，即应及时手术。本组15例有冠心病，心电图有ST段抬高，T波低平，右束支传导阻滞等异常患者，经手术前内科治疗，术中心电监护，术后严密观察，均安全渡过手术关。
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2.2.3 选择合理手术式 急性单纯性胆囊炎、胆石症采用非手术治疗，待症状缓解后择期手术为宜，化脓性胆囊炎、胆囊穿孔，如病情允许又无禁忌证，可一起胆囊切除。高危病人，在病变发展到不可逆性前行引流术，单纯胆管引流术，单纯胆管引流或胆囊造瘘术，可挽救病人生命，但仍以切开胆总管，引流胆道为宜，因胆囊造瘘日后易偶遇胆囊管堵塞，而使引流失败[5]。对胆总管扩展2CM以上，胆总管下端狭窄、梗阻，在病情允许的情况下，可行但场内引流术。老年人耐受差，手术过于复杂，时间过长，效果往往不佳。术中根据病人情况采用适当术式，对病情危重者手术要求简单，先抢救生命，复杂的胆道病变，宜留而期手术处理[6]。
参考文献
[1]孙授扑.老年急性胆囊穿孔45例分析，实用外科杂志 1989；12(9)：634.
[2]朱橙伯.急性无结石性胆囊炎34例分析，实用外科杂志1985；5(1):41.
[3]王厚芳：高龄病人胆囊穿孔58例分析，实用外科杂志1988；8(4)：185.
[4]陈积圣.急性重症胆管炎外科引流手术时机选择，实用外科杂志1985；5(4)：186.
[5]石景森.214例老年人胆道疾病的治疗，中华急救医学1990:10(3)：17.
[6]董雨亭，一例肝胆管结石症诊疗的经验教训，实用外科杂志1985；5(4)：219., 百拇医药(曹玉明)
由于人民生活水平及保健水平的提高，平均寿命的增长，老年人的急性胆囊炎、胆石症的发病率也显著提高。为提高对本病的诊断和治愈率，现将我院外科2007年-2011年收治60岁以上的59例病例分析报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组59例；男15例，女44例；年龄60~85岁，平均68岁。本组胆囊炎19例，胆囊结石8例，胆总管结石29例，胆囊结石合并胆总管结石3例，其中合并化脓性胆管炎、 感染性休克13例。
1.2 临床表现 右上腹疼、食欲不振伴恶心59例;发热,体温37.5℃以上32例;黄疸25例;右上腹有不同程度压痛59例;右上腹肌紧张8例;血象：白细胞计数>10×109/L12例;肝功能异常25例,其中血清总胆红素>17.1μmol/L25例;转氨酶增高9例;既往有反复胆道感染病史11例,其中6例有胆道手术史。
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1.3 并存病 有冠心病史20例,其中心电图ST段、T波异常改变20例;慢性气管炎3例;肺源性心脏病2例;高血压性心脏病2例;肝硬化门脉高压2例。
1.4 手术方式 手术治疗34例,其中单纯胆囊切除3例;胆囊造瘘3例;胆总管探查、T型管引流12例;胆囊造瘘,胆总管T型管引流5例;胆囊切除胆总管探查、T型管引流4例;胆囊切除、胆肠吻合7例。
1.5 治疗结果 非手术治疗25例，占42%，非手术治疗组病情较轻，无死亡病例。手术治疗34例，占58%，术后出现并发症17例，其中切口感染7例；伤口裂开5例；肺部感染5例；胆道残余结石4例；术后肝昏迷1例；其中死亡1例，死亡率1.7%，死亡原因：肝昏迷，感染中毒性休克。
2 讨论
2.1 老年性胆囊炎、胆石症的临床特点
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老年人生理机能和抗病能力相应降低，对痛觉和炎症的应激反应迟钝，血象和体温升高不明显，但病情进展快，腹肌萎缩，腹部症状不明显[1].部分患者常不能清楚叙述病史，造成病史不清，症状体征不典型，因此容易误诊，漏诊。本组59例右上腹部均有不同程度压痛，但仅有8例有腹肌紧张。13例合并化脓性胆管炎，感染性休克患者中均有黄疸、肝功能异常及精神萎靡等中毒症状，但只有4例有右上腹肌紧张。因此详细询问病史，细致的体格检查和及时进行有关辅助检查，并结合老年人生理特点全面分析有利于正确诊断，部分病人恐惧手术，往往就诊较晚，老年人常伴有动脉硬化，血管弹性降低，胆囊血液供应差容易发生坏疽与穿孔[2]，老年人又常伴有慢性肺部疾患，急性炎症时，对组织供氧更差，因此病情进展快，并发症多。本组19例急性胆囊炎中有14例手术治疗，其中7例从发病到手术只相距48~72h，术中见胆囊充血、水肿、局部已有坏死。老年人并存病较多，本组病例中并承诺1种以上内科疾病29例，并存病较多，本组病例中并存1种以上内科疾病29例，并存病主要为冠心病，老年人伤口愈合能力较差，加之常患有咳喘，便秘、排尿困难等疾病，易发生腹裂。本组34例手术患者中，术后有5例发生腹裂。因此腹腔感染严重，体质较弱的患者，除积极改善营养状况、伤口及腹腔的合理引流、抗感染以外，腹部伤口减张缝合可降低腹裂的发生。
, http://www.100md.com
2.2 老年人胆囊炎、胆石症的治疗
2.2.1 加强非手术治疗措施 本组非手术治疗25例；老年人对急症手术耐受性较差，对没有明显中毒症状，没有高热、黄疸、腹膜炎等胆道高压症患者要掌握好手术指征，尽量采取非手术治疗。但要做到严密观察病情，除观察T、P、R、BP外，还应密切观察腹痛性质、部位、胆囊大小，以及黄疸的变化，随时做好手术准备。有效的胃肠减压，可间接降低胆道压力，使腹痛、黄疸得到一定的缓解。我们选用有效的抗菌素，如氨苄青霉素、庆大霉素和甲硝唑静点，可有效地控制感染，如有胆汁细菌培养和药敏结果则随时更换抗菌素。维持水电解质平衡，纠正代谢性酸中毒。
2.2.2 手术时机 老年人急诊手术的危险性比择期手术大得多，其术后并发症及死亡率均高于后者，年龄本身并不是高危或死亡的主要原因，而关键在于患者脏器的功能状态、术前准备和术后处理是否妥当，并发症的防治是否及时有力[3] 对没有胆道高压及中毒性休克病人经积极的保守治疗、病情逐渐缓解，采取择期手术。本组对12例没有胆道高压的胆囊炎、胆石症患者，经保守治疗后，进行了择起手术，术后恢复良好。本组对12例化脓性胆管炎经术前胃肠减压，静点抗菌素，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调后，在住院6小时内进行了胆道减压及胆肠内引流手术。均痊愈出院。1例化脓性胆管炎、感染性休克患者，开始不同意手术治疗，发病5天才手术，虽进行了胆道减压术，因错过手术时机，术后肝昏迷，感染性休克死亡。重症胆管炎，一经确诊，应尽快解除胆道梗阻，消除胆道高压、引流、清除浓度病灶[4]。犹豫观望，准别时间过长，势必错过治疗良机。老年患者在纠治休克和水电失衡后，心电图改变并非手术绝对禁忌证。如无急性心、肺、肾功能衰竭，即应及时手术。本组15例有冠心病，心电图有ST段抬高，T波低平，右束支传导阻滞等异常患者，经手术前内科治疗，术中心电监护，术后严密观察，均安全渡过手术关。
, 百拇医药
2.2.3 选择合理手术式 急性单纯性胆囊炎、胆石症采用非手术治疗，待症状缓解后择期手术为宜，化脓性胆囊炎、胆囊穿孔，如病情允许又无禁忌证，可一起胆囊切除。高危病人，在病变发展到不可逆性前行引流术，单纯胆管引流术，单纯胆管引流或胆囊造瘘术，可挽救病人生命，但仍以切开胆总管，引流胆道为宜，因胆囊造瘘日后易偶遇胆囊管堵塞，而使引流失败[5]。对胆总管扩展2CM以上，胆总管下端狭窄、梗阻，在病情允许的情况下，可行但场内引流术。老年人耐受差，手术过于复杂，时间过长，效果往往不佳。术中根据病人情况采用适当术式，对病情危重者手术要求简单，先抢救生命，复杂的胆道病变，宜留而期手术处理[6]。
参考文献
[1]孙授扑.老年急性胆囊穿孔45例分析，实用外科杂志 1989；12(9)：634.
[2]朱橙伯.急性无结石性胆囊炎34例分析，实用外科杂志1985；5(1):41.
[3]王厚芳：高龄病人胆囊穿孔58例分析，实用外科杂志1988；8(4)：185.
[4]陈积圣.急性重症胆管炎外科引流手术时机选择，实用外科杂志1985；5(4)：186.
[5]石景森.214例老年人胆道疾病的治疗，中华急救医学1990:10(3)：17.
[6]董雨亭，一例肝胆管结石症诊疗的经验教训，实用外科杂志1985；5(4)：219., 百拇医药(曹玉明)