冷刀锥切治疗宫颈上皮内瘤变53例临床分析
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宫颈上皮内瘤变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，根据宫颈组织病理检查结果分为3级：CINⅠ、 CINⅡ 、CINⅢ。目前治疗CIN的方法主有消融术(包括冷冻、电熨、微波、激光等物理治疗方法,多用于CINⅠ)和锥形切除术(激光锥切、冷刀锥切、leep环切)以及子宫切除术(CINⅢ)，约有20%的CINⅡ发展为原位癌，5%发展为浸润癌，故所有的CINⅡ、CINⅢ均需要治疗[1]。消融术由于术后缺乏组织病理切片，故术前必须确定排除宫颈更高级病变甚至宫颈浸润癌的可能，而CIN的诊断准确性与阴道镜的诊断水平及准确的宫颈点状活检和病理诊断水平密不可分。宫颈锥切术作为诊断和治疗两种目的显得更为重要，目前也作为阴道镜点状活检诊断为CINⅢ患者要求子宫切除术前必须的诊断性程序，以进一步排除阴道镜点状活检漏诊的极少部分早期浸润癌。近年来，宫颈leep环切术由于手术时间短、术中出血少、可门诊进行而得到广泛应用，然而由于切缘电损伤影响术后病理结果，对切缘是否有病变残留难以作出准确判断，故引起越来越多的严谨的妇科专家和病理专家的重视，呼吁宫颈leep术不能滥用，对于一些可疑浸润癌和阴道镜检不满意者，宫颈锥切术有着不可替代的作用。近年来宫颈癌的发病率逐年上升，且有年轻化的趋势。对宫颈上皮内瘤变的积极诊治，传统的冷刀锥切术又升到了更加重要的位置。我院自2008年元月至2010年10月对入住我院妇产科53例CINⅡ、 CINⅢ采用冷刀锥切术进行治疗，收到了满意的效果，现报告如下：
1 资料
1.1 临床资料 本组病例53例，年龄32—47岁，其中CINⅡ39例、CINⅢ14例，均经宫颈细胞学和阴道镜下宫颈活检确诊，按照妇产科第七版诊断标准做出诊断。所有病例均选择在月经干净3-7天进行。术前准备: 术前应作血常规、血小板、出凝血时间、血型等检查，确定无出血性疾病，B超查子宫附件，必要时诊刮术排除子宫内膜病变，有内科合并症者术前予以纠正。有阴道炎者先积极治疗，术前三天阴道冲洗，术前半小时始用抗生素预防感染。
1.2 方法 选择连续硬膜外麻醉或利多卡因宫颈旁阻滞麻醉(于宫颈旁3点、9点处1%利多卡因各2-3ml避开血管注射)，患者取膀胱截石位，消毒铺巾，暴露宫颈后，先用卢戈式碘确定病变区，根据病变范围设计锥切大小和形态[2]，垂体后叶素6单位宫颈下唇注射减少创面出血，于碘不着色区边缘外2—3㎜处做环形切口，将宫颈椎体切除，锥底面包括整个病变区在内，直径多在2.5-4.0，锥体高度约2.0-3.5㎝，尽量避免超出宫颈内口水平(否则过深易损伤子宫动脉分支至大出血)年轻者病变主要在宫颈表面，锥切组织趋于蘑菇状，年老者病变深入宫颈管，锥切组织近尖锥状 ；宫颈锥切创面予以二二丙式宫颈成形缝合：即将宫颈上下唇分别做连续包埋缝合，第一针于3点进针，全层穿透，出针后宫颈粘膜层做2个小u字缝合，于颈管向外穿透宫颈半层出针，继续于宫颈粘膜层做2个小u字缝合，最后全层穿透于9点出针，然后将线拉紧，3点和9点俩线各自拉紧打结，宫颈恢复原来光滑形状，如左图，术毕用碘伏纱布压迫止血24小时，留置导尿，预防感染。
2 结果
2.1 手术情况：手术时间为23—38分钟，平均28分钟，术中出血20—80 ml，平均出血56 ml。
2.2 术后情况 术后住院3—5天，所有患者经治疗后除1例CINⅢ术后病理检查升级为早期浸润癌转上级医院行广泛性全子宫切除加盆腔淋巴清扫术外，术后病理切缘均无病变残留,其治愈率为100%，术后一个月及两个月复查宫颈切缘愈合好，绝大部分宫颈成形，均恢复光滑表面，未出现术后近期大出血。52例均定期随访宫颈细胞学检查和电子阴道镜(3至6个月随访一次，两年后酌情减少随访次数)，部分进行多点活检及颈管搔刮，随访至今尚未出现复发病例。所有病例都在继续随访中。
3 讨论
近年来，由于对宫颈病变的越来越重视，妇科普查工作的大力开展，宫颈癌筛查工作的普及，以及诊断技术的提高，宫颈上皮内瘤变的检出率有逐年上升的趋势。早期发现并积极治疗宫颈上皮内瘤变，对于阻断宫颈癌前病变向宫颈癌发展有着重大作用。由于HPV的感染,宫颈疾病患者的增多以及发病年龄年轻化的趋势，已经成为了影响女性生活质量的一个比较严重的问题。随着社会的发展，生活水平的提高，人们对自身健康的关注度也随之上升，对于宫颈疾病不仅很少有“有病不医”的态度，而且还对疾病的治疗方案有了新的层次要求。我们采用的改良冷刀锥切术治疗宫颈上皮内瘤变可以保留患者子宫形态，保留生育功能，手术操作简单，容易掌握，手术用时少，术中出血少，术后恢复快，并且冷刀锥切术具有能够保证标本切缘病检的完整性，能够避免环形电锥切影响切缘病检的准确性，而切缘是否阴性是判断手术效果的重要依据，也与术后复发与否密切相关。综上所述，改良冷刀锥切治疗宫颈上皮内瘤变具有术式简单 ......
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