64排螺旋CT三维重建在诊断髋臼骨折中的临床应用价值(2)
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髋臼半球状开口朝向前、下、外，其周径面与躯干矢状面呈40°开口向后的角度，与身体横断面呈60°开口向外侧的角度[6]。髋臼的边缘有3个切迹：分别是坐耻切迹、髂耻切迹和髂坐切迹。前柱(髂耻柱)包括髂骨翼到耻骨降支的较大一部分；后柱的上部是髂骨很短的一部分，下部是坐骨体和坐骨的降支。髋臼前后两柱呈60°相交，形成一拱形结构，横跨于前后两柱之间，是髋臼主要负重区，称臼顶。两柱概念的形成对髋臼骨折的分型与手术入路的选择提供了解剖学的依据。
髋臼骨折是复杂的关节内骨折，术前诊断十分重要，不同的骨折类型将采用不同的手术入路(如Kocher-Langenbeck入路，髂股入路，髂腹股沟入路，前后联合切口等)，采用正确的手术方案，利于骨折的修复。对于骨折片移位3mm以上的骨折病人，须要手术。临床研究表明，对有移位的骨盆及髋臼骨折或伴有股骨头脱位的髋臼骨折，外科手术切开复位及内固定的治疗效果要优于非手术治疗[7]。
造成髋臼骨折的多为高能量损伤，且损伤严重(本组病例多处骨折占87.5%)，有明确的外伤史，多为交通事故伤、高坠伤或压伤。髋臼骨折是一种复杂骨折，其分类方法很多，其中最经典和使用最广泛的是法国学者Judet和Letournel提出的按解剖位置分类，分为简单骨折和复杂骨折两大类，简单骨折是指骨折仅累及一个骨柱或骨壁，包括前壁骨折、前柱骨折、后壁骨折、后柱骨折、横形骨折；复杂骨折包括T型骨折、横行-后柱骨折、双柱骨折、前壁伴后半横行骨折和后柱-后壁骨折。
在临床工作中，每个病例都具有个性，不可能完全一致，因此作为放射科医师应该熟悉骨折的基本类型，并加以分析，为临床提供准确的诊断，以及优质的影像资料。
3.2 64排螺旋CT的特点、优势及临床应用价值
3.2.1 64排螺旋CT的特点
64排螺旋CT属容积CT(VCT),扫描层厚极薄，仅0.625mm，足以达到X轴、Y轴及Z轴的各向同性扫描，在薄层重建基础上可以从横断、冠状、矢状或任意斜面观察病变。64排螺旋CT扫描速度快，经一次扫描，利用64排CT的后处理功能，可进行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、表面遮蔽显示(SSD)、最大密度投影(MIP)、容积显示(VR) 从不同方位、不同角度获得多方位图像，且图像质量高，容易被患者所接受。
3.2.2 64排螺旋CT多种后处理方法的优势及临床应用价值
在日常工作中，传统X线平片在骨折的诊断中有着不可替代的作用，在肢体检查中仍然作为首选检查方式。髋臼骨折的诊断并不困难，但由于重叠原因，易漏诊，且X线平片在骨折的分型、确定手术方案方面有很大的局限性，很难给临床医师提供立体、直观的三维影像和全面准确的影像信息，而64排螺旋CT由于具有强大的多种后处理功能，可以弥补普通X线平片及常规CT的不足(见图)。
轴位2D图像 常规2D重建图像可清楚地显示各种骨折，邻近器官、软组织损伤情况；对平行于成像平面的骨折显示欠佳，容易遗漏，本组病例CT轴位发现率为90.3%；图像缺乏立体感，不能对骨折部位、类型等作出全面准确的判断，特别对髋臼顶部的粉碎性骨折不能直观、立体、详尽的了解骨折线走向和骨折片的移位情况，在临床应用中有一定的局限性。
多平面重建(MPR)/曲面重建(CPR)图像MPR是对容积数据进行任意方向的截面重组。通过容积扫描，由于获得的原始数据达到了各向同性扫描，所以从多角度、多方位等任意平面进行重建，都将获得高质量的影像信息。CPR是将折线走行弯曲的不规则骨折，显示在同一平面，以使其显示完整、全面，准确判断和评价折片移位、关节脱位的程度。MPR/CPR操作灵活，能多方位、多平面逐层显示骨折、不遗漏传统CT轴位图像的观察盲区，且有图像分辨率高、清晰度好等优点。MPR及CPR能够清晰地显示各类骨折及折片移位、关节脱位情况，为显示骨折(关节脱位)的最佳方法，本组病例发现率为100%。在显示骨折细节、判断骨折类型、部位和评价移位、关节脱位，特别在深部隐蔽性骨折显示等方面具有明细优势。
表面遮蔽显示(SSD) SSD图像可以较好地显示出复杂的三维结构，尤其重叠结构的区域。可以应用模拟手术刀技术，去除不需要观察的组织，对关节面的观察更加清晰，这是传统X线平片及普通CT与之无法比拟的。将髋臼和股骨头分别进行SSD重建，可以从多角度分别观察髋臼、股骨头，为诊断髋关节病变及拟定手术方案提供详细的信息。
最大密度投影(MIP) MIP技术是将扫描后若干层面图像叠加起来，把其中的高密度部分做投影，低密度部分删除，形成高密度部分三维结构的二维投影，可以从任意角度观察，从最佳方位显示骨折线的形态、范围、移位程度以及充分了解复杂解剖部位的空间关系，由于前后组织重叠，深部的骨折易被掩盖。
容积显示(VR) VR技术是依赖于辨别某一特定阈值以上的所有像素信息而获得三维重组图像，在阈值以上的像素都可以被显示出来，即通过容积内不同像素施加不同的透明度，可透过透明部分观察其后方的结构，实现三维立体显示效果。它可100%利用扫描容积内的容积数据，获得的是真实的三维显示图像。VR图像能够立体、直观、清楚地显示各类骨折、折片移位，以及相邻折块的空间毗邻关系、关节脱位情况。但由于表面骨结构的遮掩，对深部位骨折的显示有一定的局限性。
64排螺旋CT三维重建在诊断髋臼骨折中除了能以多方位、多角度最佳方式地显示骨折部位、骨折类型、折片移位、关节脱位以及盆腔脏器损伤情况以外，笔者认为还有如下优点：①三维重建可以指导髋臼手术入路的设计，三维重建技术可以全面、客观、立体地显示骨折情况，为手术入路的选择和手术方案的制定提供了可靠的依据；②选择手术内固定器械提供依据，可以根据三维图像，在骨盆模型上标出骨折线、折块移位方向，并在模型上模拟放置内固定器械及螺钉的位置、方向，预弯内固定器械的角度；③为整个手术团队达成同一种共识，利用CT三维重建图像，可以使多名相关医生在术前进行一次“无损伤”的全方位探讨，最大限度的规避手术风险，提高了手术的准确性、安全性、可靠性；④术后复查，可立体直观的观察骨折复位、愈合情况。
总之，VCT容积扫描是获得优质后处理图像的基础[8]，而在多种后处理方式中各有优缺点，MPR、MIP、VR等三维重建技术是诊断髋臼骨折的有效手段。64排螺旋CT三维重建在髋臼骨折的临床诊断中，能立体、直观、清楚地显示复杂髋臼骨折、折块移位情况及关节脱位的空间位置，为临床医师提供详细的影像解剖信息，是髋臼骨折的最佳检查方法，对髋臼骨折的治疗、预后等都有重要的临床指导意义，有着不可替代的临床地位，具有重要的临床应用价值。
参考文献
[1] Herman GT，Lin HK.Three-dimensional display of human organd from computed tomo- grams[J].Comput Graph Proc，1979，9：1-l2.
[2] Harley JD，Mack LA，Winquist RA.CT of acetabular fracture：comparison with conv- entional radiography[J] ......
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