胰管41流方式对胰肠吻合术后胰瘘发生的影响
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胰十二指肠切除术(pancrearicoduodenectomy，PD)被认为是治愈胰腺及壶腹部肿瘤的唯一手段，但该手术切除范围大、手术时间长、吻合口多，术后易发生各种并发症，甚至死亡。术中无法找到胰管时反复探查可能会导致胰管损伤，加大胰瘘的发生。为了解胰管支撑引流对术后发生胰瘘的影响，笔者对l996年1月一201O年6月完成的122例胰十二指肠切除患者的临床资料进行了回顾性分析，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
男80例，女42例；年龄33～76(平均57.8)岁。壶腹癌67例，胰腺癌33例，良性肿瘤l2例，黑色素瘤l例，问质瘤4例，内分泌肿瘤1例，慢性胰腺炎3例，外伤1例。根据胰肠吻合时胰管内是否安置引流导管分为引流组和非引流组。胰管内置管引流组103例，其中胰管置管置于空肠腔内引流67例，胰管置管经空肠壁一腹壁引出体外引流36例；胰管内未置管引流19例。内引流组胰腺质地赫者占77.6%，胰管直径小于3mm者占6.0%；外引流组胰腺质地柔软者占88.9%；无咦管直径<3 mm者，非引流组胰腺质地柔软者占84.2%，胰管直径小于3 mm者占21.1%。
1.2 手术方法
患者的消化道重建均采用改良Child术式[1]，先行胰空肠套入法吻合，后行肝总管空肠端侧吻合，两吻合口相距约10 cm；切除胃大部并行毕一Ⅱ式残胃空肠吻合，并于胃肠吻合口下约10 cm处行输入、输出袢的侧侧吻合。所有内引流患者，胰肠吻合口内置一段长约l 5 cm直径0.2cm之硅酸管，一端位于胰管内，另一端剪2～3个侧孔放于空肠内，空肠内硅胶管长约8cm。所有外引流者，胰肠吻合口置管的空肠端硅胶管于胆肠吻合口远端约5cm处之小肠戳孔引出肠壁，荷包缝合，包埋，再经右上腹戳孔引出体外，接袋固定。
1.3 术后处理
(1)补液维持水、电解质平衡，必要时行肠外营养；(2)使用抗生素；(3)使用抑制胰腺分泌药物：(4)检测血淀粉酶；(5)胰管内安置导管外引流病例，若无胰瘘，术后6周拔除引流管。若有胰瘘，待胰瘘痊愈后拔除引流管。
1.4 判断胰瘘的标准
术后3 d以上，手术放置的引流管中淀粉酶的浓度升高(大于lm淀粉酶浓度3倍以上)，液体量超过50 mL，并有以下临床表现l项或以上者：腹膜刺激症；进行性腹痛；体温高于38.5℃；白细胞计数>1 5×109/L，经放射学证实或再次手术中确证为胰瘘或吻合口裂开[2-6]。
2 结果
全组1 22例手术后发生胰瘘3 l例，胰瘘发生率为40.8%。引流组与非引流组胰瘘发生率的差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。
表1 两组术后并发症发生率比较
胰管内引流67例申发生胰痿17例，胰瘘爱蕊溺嚷，劳生率为25.4%：胰管外引流36例，发生胰瘘4例中胰瘘发生率为11.1%，两种吻合方式发生胰瘘的差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。
表2 胰管内外引流术后胰瘘率比较
3 讨论
胰瘘是PD术后最常见的严重并发症之一，虽然近年来对减少PD术后胰瘘发生进行了广泛研究，发生率有所下降，但胰瘘的发生率仍高达5%～25%。
胰十二指肠切除术发生胰瘘的有多种危险因素。(1)全身因素：年龄>65岁；营养不良；术前黄疸或胰外合并症(糖尿病等)。(2)局部因素：正常胰腺或胰腺柔软，如壶腹部肿瘤或十二指肠疾病时；脂肪胰或胰腺脂肪浸润：主胰管口径小，<3 mm；胰腺肥大；用于胰肠吻合的肠管口径太细。(3)其他因素：“中心效应”。有人统计开展胰腺手术数量每年>10例以上者胰瘘并发症有显著降低；手术时间>6h。也有报道术后感染和术后出血为独立危险因素。
绝大多数学者认为胰管引流能有效降低胰瘘的发生率，尤其是经空肠引出腹外更被认为是防止胰瘘的最佳方法之一。陈红兵等的研究认为，胰管支撑内引流改良技术用于胰十二指肠切除术后并发症少，安全可行；具有术后恢复快、腹腔引流和住院时间短等优点。沈柏用等认为主胰管内置硅胶管行胰液外引流或内引流，术后胰瘘的发生率没有差异，胰管内置硅胶管行内引流可以避免胰液丢失，维持良好的水电解质和酸碱平衡，术后恢复较快。但其结果是建立在非随机对照研究的基础上。现已有较多随机对照研究表明，胰瘘的发生与胰腺手术中胰管内支架管的摆放无明显相关。Imaizumi等在胰管对黏膜胰空场吻合术中对是否放置胰管内支撑进行了研究，结果表明放置支撑组与未放置支撑组在术后并发症，胰瘘发生率等各方面无明显差别。因此认为如吻合技术可靠，胰管对黏膜吻合中不必要放置支撑。
本研究122例患者中，胰瘘26例，均经治疗后愈合。本组中胰瘘的发生与胰管内是否置管及引流方式无关，因此，笔者认为在胰肠吻合术中，如无法找到胰管，不要盲目的探查，否则会造成胰管损伤，增加术后胰瘘的机会。如胰肠吻合技术熟练、胰腺质地较硬、术中无法找到胰管等情况下可不必行胰管引流。在技术不熟练、胰腺质地较软，预计吻合不满意等情况下，放置胰管引流可以减少胰瘘的发生。
参考文献
[1]周建平，董明，孔凡民，等，改良Child消化道重建方法在Whipple手术中的应用研究[J]，中国普通外科杂志，2010，19(9)：962-965.
[2] Cullen JJ，Sarr MG，llstrup DM.Pancreatic anastomotic leakafter panereaticoduodeneetomy： incidence，significance and management[J] ......
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