早产合并胎膜早破102例分析
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【摘要】目的 探讨早产合并胎膜早破(简称PPROM)的发病因素、分娩方式、治疗方法及妊娠结局。方法 收集我院2008年1月-12月住院的早产合并胎膜早破患者102例，进行回顾性分析。结果 早产合并胎膜早破发病因素主要是阴道炎、胎位异常、双胎妊娠、原因不明等；不同孕周的早产合并胎膜早破新生儿结局差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对孕周<34周早产合并胎膜早破、无明显感染迹象者，应期待治疗、延长孕周、减少围生儿合并症发生、降低围生儿死亡率；孕周>34周，胎肺基本成熟，可顺其自然，适时终止妊娠，必要时可以引产终止妊娠。
【关键词】早产 胎膜早破 妊娠结局
中图分类号：R714.21 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)3-089-02
胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破(PROM)，如发生在妊娠不满37周者，称足月前胎膜早破(PPROM)，即早产合并胎膜早破，胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关，孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产和母婴感染。早产和胎膜早破经常同时存在，30~40%早产由胎膜早破引起，胎膜早破的主要并发症是早产，早产是围生儿死亡的主要原因，足月前胎膜早破的处理很棘手，预防胎膜早破和恰当处理早产合并胎膜早破，是减少围生儿死亡的关键，现将我院2008年1月~2008年12月早产合并胎膜早破102例诊治情况作一临床分析。
1 临床资料
PPROM是指孕满28周而不满37周，胎膜在临产前自然破裂的病例。我院2008年1月~12月住院的早产合并胎膜早破102例，同期分娩总数2756例，占分娩总数3.7%，早产311例，PPROM占早产总数32.8%。
1.1 一般情况
产妇年龄21~43岁，平均28.2岁，经产妇28例，余为初产妇。入院孕周28~34周46例，~36周34例，~37周22例。
1.2 发生胎膜早破的因素(见表1)
表1 发生胎膜早破的因素(n=86)
1.3 住院情况
102例孕妇入院时，22例孕周≥36周，12例破膜后已有规则宫缩，宫口开大3cm，早产已不可避免，3例出现下列情况：入院时体温≥37.8℃，血常规白细胞>15×109/L，中性>80%,孕妇心率≥100次/分，阴道流液有臭味，宫体压痛，C-反应蛋白阳性，诊断为产前宫内感染，未予保胎，2例孕周28～30周，家属放弃胎儿未保胎，其余63例给予保胎治疗，口服舒喘灵4.8mg，每日三次，静脉滴注25%硫酸镁，每日总量<30g，如无明显宫缩，口服利托君10mg每4～6小时一次，有宫缩者，静脉给药利托君150mg，溶于5%葡萄糖500ml静脉滴注，待宫缩消失后口服维持用药，并予地塞米松促胎肺成熟，抗生素预防感染，卧床休息，胎膜早破护理常规等治疗，保胎过程中密切观察体温，白细胞计数，C-反应蛋白，胎心及羊水性状，一旦胎肺成熟或发现明显临床感染征象，在抗感染同时，立即终止妊娠。结果22例保胎失败，破膜距分娩时间平均为42小时，41例保胎成功，分娩时孕周大于34周，估计胎儿存活的可能性大，给予终止妊娠。2例出现感染征象，予加强抗感染治疗同时及时终止妊娠。最长一例保胎时间30天，31周自然破膜，保胎过程中未出现感染征象，35周时顺产-活婴。
1.4 分娩方式
78例经阴道分娩，剖宫产24例，剖宫产率23.5%，其中疤痕子宫5例，臀位10例，胎儿窘迫6例，珍贵儿3例，显著低于本院同期剖宫产率45.8%。
1.5 孕周与围生儿预后
102例中终止妊娠孕周28周～34周32例，～36周43例，～37周27例。围生儿死亡9例(死胎1例，死产1例，新生儿死亡7例，28～34周围产儿死亡8例(2.90‰)，～36周组死亡1例(0.36‰),<34周组围产儿死亡率显著高于34周组。
围产儿合并症(见表2)。
表2 终孕孕周与围产儿合并症
2 讨论
足月前胎膜早破的主要危害是感染，胎儿窘迫，脐带脱垂，早产儿肺发育不良，新生儿呼吸窘迫综合征，胎儿新生儿颅内出血，坏死性小肠炎等，围生儿死亡率增加。正确处理PPROM可适当延长孕龄，降低围生儿病死率。34周后新生儿窒息率及围产儿死亡率均明显下降。所以预防早产和胎膜早破，恰当地处理早产及胎膜早破，将是减少围产儿死亡的关键所在。
2.1 PPROM的预防
导致PPROM的因素很多，生殖道病原微生物的上行性感染、双胎、臀位、既往不良孕产史及合并妊高征为较常见原因，所以加强产前检查，及时发现和积极处理高危因素，加强围生期卫生宣教与指导，妊娠期尽早治疗下生殖道感染，妊娠后期减少性生活次数，避免突然腹压增加，注意营养平衡，补充适量的维生素C及钙、锌、铜等元素，宫颈内口松驰者于妊娠14~16周行宫颈环扎术并卧床休息，可减少PPROM的发生，降低母婴并发症及围产儿死亡率。
2.2 PPROM的临床处理
PPROM的治疗是胎膜早破的治疗难点，一方面要延长孕周减少新生儿因不成熟而产生的疾病与死亡，另一方面随着破膜后时间延长上行性感染成为不可避免或原有的感染加重，发生严重感染并发症的危险性增加，同样可造成母儿预后不良。正确处理PPROM，可适当延长孕龄，降低围生儿病死率。
2.2.1 期待治疗 胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗，密切观察孕妇体温、心率、宫缩、白细胞计数，C-反应蛋白等变化，以便及早发现患者的明显感染体征，及时治疗。避孕不必要的肛门及阴道检查。
(1)应用抗生素：感染是早产的主要诱因，足月前胎膜早破应用抗生素，能降低胎儿及新生儿肺炎，败血症及颅内出血的发生率，亦能大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生。一般选用对胎儿素性小的抗生素预防感染，一旦出现感染迹象，立即终止妊娠。
(2)宫滴抑制剂应用：应用利托君、沙了胺醇、硫酸镁抑制子宫收缩，尽量延长孕周，特别对<34周的孕妇，争取抑制宫缩达48小时，待肾上腺皮质激素发挥促胎肺成熟作用，明显降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生。
(3)孕周<35周，入院后一律予糖皮质激素应用促胎肺成熟。
(4)孕周>34周，胎肺基本成熟，生存能力强，应适时终止妊娠，以减少并发症出现。
(5)期待治疗过程中，可多饮水及静脉补液，羊膜腔输液，补充羊水，以帮助胎肺发育，缓解脐带受压，以B超监测羊水量及胎儿的宫内情况，一见有感染发生，立即终止妊娠。
2.2.2 终止妊娠 一旦胎肺成熟或发现明显临床感染征象，在抗感染同时，应立即终止妊娠。
终止妊娠的方式：无产科指征及无感染征象，尽量阴道分娩，宫口开全后行会阴侧切、防止早产儿颅内出血；胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，缩宫素引产不易成功者，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿宫内迫害，在抗感染的同时行剖宫产手术终止妊娠 ......
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