两种不同手术方法治疗高血压脑出血的临床疗效分析
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【摘要】目的 观察使用软通道微创穿刺引流术与小骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效差异。方法 将80例高血压脑出血患者按照就诊先后顺序，随机分为软通道组及小骨窗组，分别接受相应的治疗。比较两组患者的手术时间、住院时间、术中出血情况，以治疗后30d行神经功能缺损评分进行疗效判断。结果 临床疗效比较，软通道组优于小骨窗组(P<0.05)，软通道组在手术时间、住院时间、术中出血情况方面均优于小骨窗组(P<0.05)。结论 软通道微创穿刺引流术与小骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血，前者手术时间及住院时间短，术中出血量少，操作简便，适合基层医院应用，但应结合患者的实际情况进行选择。
【关键词】软通道微创穿刺引流术 小骨窗血肿清除术 高血压脑出血
中图分类号：R651 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)3-103-02
高血压脑出血( hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是在高血压的情况下发生的脑实质内出血，病死率、致残率极高，是中老年人的常见病。根据流行病学调查，我国HICH年发病率为50.6～80.7/10万人口[1]，已成为危害我国民众健康的常见病、多发病。目前，高血压脑出血手术治疗的方法主要有：开颅血肿清除手术、微侵袭手术、小骨窗血肿清除术、CT导向穿刺血肿抽吸术、锥颅血肿碎吸术、立体定向清除术、立体定向内窥镜手术及神经导航辅助微创手术[2]。2007年1月～2010年6月我院神经外Ⅰ科对80例高血压脑出血患者分别采用软通道微创穿刺引流术及小骨窗血肿清除术治疗，现将两种手术方法治疗高血压脑出血的手术时间、住院时间、术中出血情况及临床疗效对比分析情况报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2007年1月～2010年6月高血压性脑出血患者80例，按照就诊顺序先后，随机分为两组，软通道组和小骨窗组各40例。所有患者术前均行CT检查，均行轴位CT扫描，层厚为10mm，血肿体积均按多田公式，血肿量(单位为ml)=长×宽×层数×π/6计算。长、宽均为血肿最大层面的长度，高为血肿层面数[3]。其中软通道组，男28例，女12例，年龄45～76岁。出血部位:基底节区脑出血25例，破入脑室9例，脑叶出血6例，出血量35～70ml，平均(53.19±10.21)ml；小骨窗组，男26例，女14例，年龄42～70岁。出血部位:基底节区脑出血23例，破入脑室12例，脑叶出血5例，出血量30～80ml，平均(55.43±12.67)ml。两组患者在性别、年龄、出血部位、出血量等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 软通道组采用软通道微创穿刺引流术治疗。术前备皮，根据CT片定位，摆好体位，头皮碘伏消毒, 铺洞巾，局麻，根据定好的位置锥颅，刺破硬脑膜，采用一次性颅脑外引流器，将带导针的引流管缓慢旋转插入血肿腔，进入血肿腔，拔出导芯，见有陈旧性血液流出后，待流出差不多时用5ml注射器缓慢抽吸，外接引流固定，生理盐水反复冲洗，量出为入。如遇在出血, 用冰生理盐水3ml加立止血1ku或凝血酶关闭数分钟后开放引流。如无出血，一般抽出1/3或1/2以上的血肿，暂时封闭引流管。术后应用尿激酶2～4万单位混合0.9%生理盐水5ml注入血肿腔，留置2h放出，每天应用2次，术后3～5d复查CT，决定是否继续液化引流，证实血肿基本清除后拔出引流管。
小骨窗组采用小骨窗血肿清除术治疗。根据CT 定位，以血肿距离脑表面最短距离并避开重要功能区及侧裂等血管区为切口入路，采用颞部直切口。全身麻醉。消毒铺巾，切开头皮及颞肌，用牵开器牵开，剥离骨膜，颅骨钻孔，咬骨钳咬出2.5cm×3cm 大小的骨窗。“十”字形切开硬脑膜，避开脑功能区及血管行血肿穿刺，沿穿刺方向在小型脑压板协助下，进入血肿腔后用细吸引器小心吸出血肿，清除血肿后若发现有小血管活动性出血，双极电凝处理出血部位，用生理盐水冲洗创腔至清亮后置引流管，不缝合硬膜。引流管于术后48～72h拔除。
两组均术后常规控制血压, 保持呼吸道通畅, 积极防治术后再出血，治疗原有疾病及合并症。
1.3 疗效评定[4] 术后30d行神经功能缺损评分：1级为治愈:功能缺损评分减少91%～100%，病残度0级；2 级为显著进步:功能缺损评分减少46%～90%，病残度1～3级；3级为进步:功能缺损评分减少18%～45%；4级为无进步:功能缺损评分减少或增加在18%以内；5级为死亡。总有效率=[(治愈+显著进步+进步)/总例数]×100%，以百分率表示。
1.4 统计学分析 采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料用t检验或校正t检验，计数资料用x2检验。
2 结果
2.1 两组手术时间、住院时间、术中血情况方面比较 软通道组手术时间、住院时间均短于小骨窗组，其术中出血量也明显少于小骨窗组，两组比较差异均有统计学意义(t=33.51，t=11.92，t=25.07，P均<0.05)。见表2-1。
表2-1 两组手术时间、住院时间、术中血情况方面比较(x±s)
2.2 两种手术方法治疗30d后患者的临床疗效比较 经30d治疗后，软通道组总有效率92.0%，小骨窗组为67.5%，经x2检验，两组临床疗效比较，差异有统计学意义(x2=4.588，P<0.05)。见表2-2。
表2-2 两种手术方法治疗30d后患者的临床疗效比较
3 讨论
目前，临床上高血压脑出血的外科手术术式的选择经历了从传统大骨瓣开颅术到微侵袭手术的发展过程。高血压脑出血微创治疗由于操作相对简单、创伤小, 可明显提高生存率，降低致残程度，是目前临床上脑出血治疗的一个发展方向[5]。
笔者所在科室近5年来采用软通道微创穿刺引流术及小骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血有以下几点体会。(1)两种手术方法的适应证。目前尚无统一意见，一般按以下原则进行[6]:①出血量: 通常皮质下、壳核出血大于30ml，丘脑出血大于10ml, 小脑出血大于10ml；②出血范围:壳核出血发展到内囊后支、累及丘脑或丘脑下部, 破入或不破入脑室；③临床症状:病人处于昏睡、浅昏迷但无脑疝或脑疝早期、意识状态进行性加重、内科治疗无好转均应考虑手术。以上高血压脑出血手术适应证主要是根据CT/MRI提供的出血部位，即据形态来定的。(2)两种手术方法手术时机的选择。软通道微创穿刺引流术的手术时机大部分在6～24 h之间，部分血肿稳定的在24 h之后。而小骨窗血肿清除术的手术时机应在发病后3～24h内，且尽量在7小时以内。这也与国内相关文献[7，8]报到的微创穿刺引流选择早期(8h～24h)手术是较为恰当的手术时机，小骨窗血肿清除术治疗尽量在超早期(发病6h内进行手术)和早期(发病6～24h内手术)基本相吻合。(3)两种手术方法与传统大骨瓣开颅术相比所具备的优点。小骨窗血肿清除术：①减少了手术创伤，手术时间明显缩短，如王向宇等[9]认为，直径为2.5～3.0cm的小骨窗开颅手术是微侵袭神经外科手术的一种 ......
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