头围介于中位数至-2SD间与大脑发育不良相关性的研究
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在日常的儿科诊疗和儿童保健门诊中较重视小儿的体重、身高指标的增长与评价,较少重视小儿头围的测量与评价。头围小于相同性别同龄组均值减2个标准差(SD)称为头小畸形[1]。头小畸形多数伴有智力低下，是一种严重影响个人、家庭和社会的疾病。对于婴儿期头围测量时首次呈现头围介于中位数至-2SD间时是否会影响智力发育，及以后头围和智力能否通过加强干预达到正常水平，一直未受到重视。为此，本文对2008年以来儿童保健门诊体检中发现的100例头围介于中位数至-2SD间的婴幼儿的大脑发育进行了监测研究，现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 随机选取2008年1月—2009年6月出生的到我院儿童保健门诊体检时发现的头围介于中位数至-2SD间的婴儿100例作为实验组，头围正常的婴儿100例作为对照组，进行监测研究。这200名婴儿均符合足月儿、体重正常、出生时无窒息史、其母孕期均无明显高危因素的条件，具有可比性。实验组男54例，女46例,胎龄为(38.5±1.4)周，生后1 min Apgar评分均在8- 10分，5 min评分10分，出生体重2500g-3000g 31例、3000g-3500g 51例、3500g-4000g 18例，首次体检时年龄为38-46天间。对照组男59例，女41例,胎龄为(39. 1士1. 8)周，生后1 min Apgar评分均在8- 10分，5 min评分10分，出生体重2500g-3000g 19例、3000g-3500g 59例、3500g-4000g 22例，首次体检时年龄为39-46天间。
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1.2 方法
1.2.1 头围测量 用软皮尺沿眉弓上缘、枕骨粗隆绕一周的长度。
1.2.2 对头围介于中位数至-2SD间的婴儿，通过Vojta姿势反射[2]检查法辅以Bobath神经发育评价法及其它婴幼儿神经发育检查法进行大脑发育评价，筛查出异常的患儿，及时督促其加强康复干预，并使用Bobath神经发育评价法及其它婴幼儿神经发育检查法定期评估，6月龄内每个月1次，6月龄至1岁每2个月一次，以后每3个月一次，追踪至2岁半。
1.3 筛查结果评定标准Vojta姿势反射的7种反射中，反射全部正常的为大脑发育正常儿童，如果有1-3种反射异常，可诊断为极轻度中枢性协调障碍，有4-5种为轻度中枢性协调障碍，有6-7种为中度中枢性协调障碍，有7种并有肌张力异常为重度中枢性协调障碍。所使用的Bobath神经发育评价法及其它婴幼儿神经发育检查法定期评估主要是从正常发育、视听觉检查、异常体征、肌张力、生活能力等方面进行检查。
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1.4 统计学分析 对数据进行行×列表资料的x2检验。
2 结果
实验组于首次体检时发现极轻度中枢性协调障碍15人、轻度中枢性协调障碍3人，无中、重度中枢性协调障碍，异常率为18%，对照组于首次体检时发现极轻度中枢性协调障碍1人，无轻、中、重度中枢性协调障碍，异常率为1%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。(见表1)。对于通过大脑发育评价，检查出的19名异常的患儿，及时督促其家长予以高压氧、运动疗法、营养脑细胞等康复干预，其中有12名家长(全为实验组儿童)愿意接受早期康复干预，作为干预组，有7名家长(其中6名为实验组儿童，1名为对照组儿童)拒绝接受早期康复干预，作为未干预组。干预效果为干预组12名儿童大脑发育评价在8月龄前先后恢复至正常，恢复率为100%，而未干预组有4名儿童(其中3名为实验组儿童，1名为对照组儿童)大脑发育评价在8月龄前先后恢复至正常，恢复率为57.1%，有3名儿童一直至2岁半时大脑发育评价仍稍落后于同龄正常儿童。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。(见表2)。
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注：实验组与对照组比较，x2＝16.81，P<0.05，差异有统计学意义。
注：干预组和未干预组比较，x2＝6.11，P<0.05，差异有统计学意义。
3 讨论
大脑发育不良为小儿常见疾病，是由脑缺血缺氧等各种原因致脑组织受损，脑神经细胞发育不健全而出现的，以智力低下、运动发育迟缓为特征的一种病症。大多数为新生儿期前脑损伤的后遗症，但除重症及瘫痪患儿外，一般要到1岁左右临床症状才比较明显，到2岁才固定化，因此早期发现、早期诊断比较困难。而在我国日常儿童保健门诊体检中，儿保科医生及家长较注重身高体重的增长，往往忽略脑神经系统发育测定情况。等2岁以后家长发现脑发育不良症状明显才诊治时，其临床表现已成型，治疗效果会较差。生后6个月内是小儿大脑发育最迅速的时期，在此阶段脑损伤也处于初级阶段，异常的姿态和运动模式还未固定化，脑组织的可塑性大、代偿能力高、恢复能力强，故在发育的“黄金时期”开始康复干预，脑损伤可以得到最大限度的恢复，脑功能的代偿作用也可极大地发挥，大多数脑损伤可以获得临床痊愈，小儿脑损伤“不可治愈”的说法将成为历史[3]。动物研究表明，在脑发育的关键期内，某些脑功能的形成与发展比其它时期更容易，一旦受损伤，也表现出更强的康复或补偿能力，如果在早期可以获得适宜的刺激，那么脑功能可以获得较正常的发育，否则将可能产生永久性损害[4]。
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经过对上述实验组、对照组的对比监测，可得出结论，关注大脑发育不良与头围大小之间的相关性，在提高大脑发育不良的早期诊断率方面有一定的应用价值。婴儿期头围测量时首次呈现头围介于中位数至-2SD间时，有可能存在大脑发育不良，此时应通过Vojta姿势反射检查法或Bobath神经发育评价法或其它神经发育检查法对大脑发育情况进行评价，并加强神经系统运动发育方面的监测、随访，及时发现大脑发育不良。据日本学者家森报道，如果早期放置大脑发育不良不管，那么将来由极轻度、轻度、中度、重度中枢性协调障碍发展成为典型脑瘫的比例分别为7%、22%、80%和100%。本研究中干预组12例脑损伤儿经过早期综合医学康复干预，使100%的患儿恢复了正常，与国内资料报道结果相近[5]。干预组恢复正常率明显高于未干预组，两组预后之间差异有显著性意义。由此也证明了，及时进行康复干预，使其建立正常的姿势和运动模式，可以促进脑细胞恢复，阻止各种机能向异常方向发展，预防继发性损害，减少后遗症的发生。不能“等待”、“观察”到小儿出现典型的脑性瘫痪或智力低下症状、体征时才作出诊断或治疗，那样就失去了早期治疗的宝贵机会。而测量头围方法简单、方便、无创伤性、无需成本。故我们在日常的儿童保健工作中，应关注大脑发育不良与头围大小之间的相关性，以便更全面地对婴幼儿大脑发育不良的早诊断、早干预、早治疗，提高患儿的生存、生活质量，减轻患儿家庭负担和社会负担。
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参考文献
[1]吴瑞萍.实用儿科学(第6版)·北京:人民卫生出版社.1996;1842.
[2]李树春.小儿脑性瘫痪[M].郑州：河南科学技术出版社，2000.54.216—221.
[3]谢鹏，林义雯，吴昭琳.高危儿保健和脑损伤的早期诊疗[M].长沙：湖南科学技术出版社，2001.9—1l，78—85.
[4]沈晓明.儿童脑科学研究的临床和教育学意义：从研究到应用[J].中国儿童保健杂志，2006，14(1)：1.
[5]李树春.小儿脑性瘫痪[M].郑州：河南科学技术出版社，2000.54.216—221., 百拇医药(李颖厉 刘远玲 张永华)