术前不同剂量咪达唑仑对合并高血压病手术病人麻醉诱导期循环功能的影响
 |
 |
【摘要】目的观察术前不同剂量咪达唑仑对合并高血压病手术病人全麻诱导期循环功能的影响。方法确诊择期乳腺癌根治术患者200例，随机数字法均分为5组，每组均为40例，术前30分钟分别肌注咪达唑仑0.04mg/kg、0.06m/kg、0.08mg/kg、0.1mg/kg和2m10.9%氯化钠液(A组至E组)，分别于人手术室3分钟、10分钟测定OAMS镇静评分；并于3、9、12分钟和麻醉诱导、气管内插管后1、3、6分钟测定MAP、HR、ECG-sT段值，记录病人入室至全麻诱导期间烦躁、低氧血症、低血压、高血压等并发症。结果与E组对比，其它各组各时点OAA/S镇静评分均有显著差异；用药各组随剂量增加OAMS镇静评分值增加，组间对比均有显著差异(p<0.05或P<0.01)。麻醉诱导前各时点随着咪达唑仑剂量增加，MAP、HR均值降低，其中E组均显著高于较其它各组(P<0.05或A组较D组也有显著差异(P<0.01)；ECG-ST值下降值增加，其中D组较B/C均有显著差异(P<0.05)，且与低血压、低氧血症的发生比率成正比。全麻诱导后各时点MAP、HR均值随着咪达唑仑剂量增加降低值减小，发生低血压的比率减小，其中E、A组较C组有显著差异(P<0.05)。麻醉诱导前E、A组高血压比率显著高于C、D组。结论术前肌注0.06mg/kg对合并高血压的乳腺癌根治术病人循环功能的稳定有益处。
, http://www.100md.com
【关键词】手术前；用药；眯达唑仑；全身麻醉；诱导；循环功能。
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2010)2-024-04
高血压病为目前围手术期病人最常见的合并症。因病人日常对高血压病及并发症的知晓率、治疗率、依从率较低，术前短时间内调控多不理想，加之对手术的紧张、恐惧心理，致使病人人手术室血压显著增高。咪达唑仑(Midazolam，国产力月西，徐州恩华药业)以其良好的镇静、催眠和顺行性遗忘作用等而成为当今此类病人常用的术前用药。文献报道，咪达唑仑随着剂量增加，发生呼吸抑制、“矛盾性激动”现象等并发症增加，增加麻醉早期并发症，尤其是循环并发症的机率增加。对此，作者以择期乳腺癌根治术病人为对象，对比观察术前不同剂量咪达唑仑对合并高血压病病人全身麻醉诱导前后循环功能的影响，旨在探讨此类病人术前咪达唑仑的适宜剂量。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料术前病理检查确诊乳腺癌病人200例，均为女性，年龄37岁至60岁，平均(48.6±9.65)岁；体重42kg至97kg，平均(58.9±11.4)kg。依据2004年中国高血压病治疗指南(实用本)于入院1-3天确诊合并高血压病，其中139例否认人院前确诊高血压病。高血压病分级：I级62例、II级83例、III级65例，无极高风险因素和相关并发症存在。无肺、肝、肾、脑等慢性疾病。术前24小时血压调控均达到基本正常或I级高血压水平，由心内科医师确定口服抗高血压药用至术前1小时。术前化疗83例，余无特殊治疗。术前住院时间3天至19天，平均(5.1±2.4)天。
1.2 分组与用药应用随机数字法随机均分为5组(A组至E组)，每组均为40例。由不知病人情况的护士按随机数字分组表和病人的体重配制含咪达唑仑0.04m/kg(A组)、0.06mg/kg(B组)、0.08mg/kg(C组)、0.1mg/kg(D组)的0.9%氯化钠液2ml或纯0.9%氯化钠液2ml(E组)，交由巡回护士在病房接病人时肌注。
, 百拇医药
1.3 观察项目所有患者人手术室应用HP200或迈瑞多功能监护仪监测NIBP、HR、ECG、呼吸(RR)、无创脉搏血氧饱和度(Sp02)等参数。以手术日晨起平均动脉压(MAP)、心率(HR)及术前心电图(ECG)检查ST-T等值为基础(T0)，对比观察人手术室3min(T1)、9min(T2)、15min(T3)和气管插管后2rain(T4)、5min(T5)、15min(T6)等时点MAP、HR、ECG-ST值：患者入室2min、10min应用OAA/S镇静评分标准(对正常呼名有正常反应者记5分、对正常呼名反应迟钝者记4分、对正常呼名无反应，但对反复大声呼名能应答者记3分、对正常呼名无反应，但对抬头或摇头能反应者记2分、对抬头或摇头无应答，对伤害性刺激有反应者记1分)。同时记录麻醉诱导期烦躁、恶民呕吐、呼吸抑制(平卧位下出现以舌后坠为主因的吸气性呼吸困难伴SpO2低于92%)、血压高(MAP>1120mmHg)或低血压(MAP<50mmHg)等不良反应。
1.4 数据处理应用SPSS11.0统计软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差( )采用单因素方差分析进行统计分析；计数资料采用卡方检验(X2)；均以P<0.05为有显著差异。
, 百拇医药
2 结果
2.1 五组病人均为女性，年龄、体重、术前口服降压药品种与剂量、诊断与手术方法及手术时间等资料无显著性差异。
2.2 镇静效果各组人室2min、10min各组OAA/S镇静评分统计结果见表1。结果显示与E组对比，其它各组OAA/S镇静评分均有显著差异(P<0.05或P<0.01)；用药各组随剂量增加OAA/S镇静评分值增加，组间对比均有显著差异(P<0.05或P<0.01)。
2.3 循环功能变化各组循环功能变化数据处理资料见表2。麻醉诱导前各时点随着咪达唑仑剂量增加，MAP、HR均值降低，其中E组与其他各组比较其差异均有极显著意义(P均<0.01)，A组较D组也有显著差异(P均<0.01)；ECG-ST值下降值增加，其中D组较B/C均有显著差异(P<0.05)，且与低血压、低氧血症的发生比率成正比。全麻诱导2min E、A组较基础值显著升高，且与其他各组比较均有极显著差异(P均<0.01)；术前用药各组随着咪达唑仑剂量增加，血压波动值缩小，其中D组较其他各组差异均有显著意义((P均(0.01)。而诱导后5、15min因麻醉深度的调控各组间差异无显著意义(P>0.05)。2 T4时点A/E组较T0升高，差异有显著性，P<0.01，其它组则差异无显著性。
, http://www.100md.com
3 讨论
本文观察结果显示。随着咪达唑仑剂量的增加病人OAA/S镇静评分值与病人血压、心率等指标同步下降，同时出现嗜睡、低氧血症、低血压的比例增加，即心理紧张是导致合并高血压病人麻醉诱导前血压水平增高的重要因素。合并高血压病病人除术前规范诊疗，尽力使血压水平调控至“正常”水平和选择适宜的降压药并持续使用至术前1小时外。术前使用镇静剂最大限度地消除患者紧张、恐惧、焦虑等心理为病人麻醉前和麻醉诱导期循环功能稳定的重要措施。其中，咪达唑仑以其良好的镇静与顺行性遗忘作用成为当今最常用的麻醉前用药。然而，咪达唑仑剂量过小达不到镇静、遗忘效果，剂量过大并不明显增加遗忘效果。但存在使麻醉过深或呼吸抑制的风险。循环功能因术前咪达唑仑剂量的不同，病人OAA/S镇静评分值不同出现不同程度的波动，其中C组麻醉诱导期循环指标波动值相对稳定，但各有1例患者出现躁动、嗜睡、呼吸抑制，增加了麻醉管理的风险，相对而言认为以B组指标为理想。
全麻诱导在置入喉镜及气管插管过程中，会引起交感一副交感神经反射导致血压升高、心率加快及血压剧烈波动，而高血压病人的插管反应明显加剧。高血压反应多为一过性。这对血压正常病人通常影响不大，但对高血压病患者，有可能发生高血压危象。而引起脑卒中、心肌缺血等意外事件。高血压患者对静脉麻醉药耐受性降低，易出现诱导后低血压，眯唑安定有与剂量相关的心肌抑制和扩张外周血管作用，对正常的血液动力学影响轻微，表现为HR轻度增快，外周血管阻力和MAP轻度下降，以及左室充盈压和每搏量轻度下降㈣。本文观察数据显示相同麻醉诱导剂量下，合并高血压病的乳腺癌患者麻醉诱导期循环指标稳定性与术前咪达唑仑剂量呈“V”型改变，术前咪达唑仑剂量小。人室血压高，麻醉诱导、气管内插管反射性血压升高明显：而咪达唑仑剂量增大，全麻诱导前出现低血压，则加快液体扩容或应用小剂量血管活性药物，增加了循环功能波动值。进一步显示合并高血压病乳腺癌根治术患者术前使用咪达唑仑以B组剂量为佳。
结论：乳腺癌合并高血压病患者术前肌注咪达唑仑0.06mg/kg有效镇静同时可维护麻醉诱导期循环功能的稳定，减少麻醉并发症。, 百拇医药(平付敏 史计月 李玲玉等)