术后硬膜外自控镇痛的利弊分析(附290例报道)
[摘要]目的对290例胸腹部手术术后硬膜外镇痛的利弊分析。方法 随机分为两组:PCEA观察组(A组)145例,配制芬太尼+咪达唑仑+布比卡因+生理盐水药袋,用于椎管内术后自控镇痛(PCEA),并对该药物组合做出临床评估。结果镇痛优良率70.67%,镇痛效果满意,减少了病人的痛苦。非PCEA对照组(B组)145例椎管内不加任何药物,均有不用程度疼痛,给予肌注杜冷丁镇痛,镇痛效果不满意。并对A组患者不良反应进行了观察,有少数病人出现一侧肢体麻木、恶心呕吐,呼吸抑制、皮痒、尿储留,并对肠排气时间、术前心电图示心肌缺血者进行观察术后观察显示有益等。结论术后硬膜外镇痛对胸腹部手术患者有益,值得推广。
[关键词]椎管内;自控镇痛; 药物组合; 效果 ; 不良反应
[中图分类号] R614.4+2 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-9-075-01
术后病人自控镇痛,给病人减轻痛苦,近些年来受到了欢迎,但是选择合适的、效果可靠的镇痛药物组合,怎么减少病人术后的不良反应应该引起足够的重视,我院从2003年以来开展PCA术后镇痛290例现总结如下:
, http://www.100md.com
1资料和方法
1.1病人290例,男127例,女163例,年龄23～76岁;随机分为两组:PCEA组(A组):外科胸、腹部手术89例,妇产科手术56例;非PCEA组(B组):外科胸、腹部手术87例,妇产科手术58例;两组年龄、体重、术前用药、术中应用辅助麻醉性镇痛药及麻醉效果无差异;ASAI～II级。
1.2PCA镇痛模式负荷剂量+持续给药+病人自控镇痛。镇痛液芬太尼0.3～0.5mg+0.75%布比卡因12～20ml+咪达唑仑4～6mg+生理盐水至100～120ml,所有病人均在缝皮前给予负荷剂量,然后接镇痛泵。电子泵设定持续流量1.8～3ml/hr,自控1.5～3ml/次,锁定时间间隔15～30min不等。送病人回病房后向家属和病人交代使用方法及注意事项,麻醉医生每日巡视不小于4次,随时处理可能遇到的各种问题并用视觉模拟评分法(VAS)对病人疼痛程度作出评价做好记录,48～72小时左右撤泵。非PCA组术后椎管内不用任何药。术后疼痛给予杜冷丁50～100mg肌注。
, 百拇医药
1.3 统计分析所有数据以均数±标准差( ±s),组间用t检验,P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1镇痛效果A组有14例效果较差,VAS评分大于4分,PCA大于4次(48小时内)。有19例在24小时导管脱出镇痛失败,其余镇痛效果佳,VAS评分均在0-3分以内,PCA小于2次(48小时内),其中89.33%评分在0-1分,镇痛优良率70.67%,效果满意。B组均有不同程度术后疼痛,有69例病人肌注杜冷丁给予镇痛,镇痛效果不满意。
2.2不良反应随访63.59%的PCA椎管镇痛病人夜间睡眠良好,其中12例出现嗜睡,但呼之即醒,手术时间大于3小时者病人回病房后常规吸氧;B组有11例出现嗜睡,无一例呼吸抑制发生,可能与术中、术后给予辅助麻醉性镇痛有关,两组无差异。
A组有10例病人恶心,7例病人呕吐,给予更换补液,胃复安10mg后消失;B组有8例恶心,无呕吐发生,P<0.05有差异。A组3例皮痒停止注射,B组无皮痒发生。
, 百拇医药
A组21例(膀胱手术除外)术前未插尿管,有3例尿储留发生,均经过插导尿管解除,其余均自解小便。47例剖宫产手术均在24小时左右拔尿管,无再插尿管者。B组病人31例(膀胱手术除外)插尿管,均约72小时拔尿管。
A组11例病人出现单侧肢体麻木,通过减少持续流量,并且向外拔出硬膜外导管0.5-1.5厘米后,症状消失;其中一例24小时后出现左侧肢体麻木,肌力差,经过处理后无好转,40小时后撤泵,经CT、MRI检查排除血肿、脓肿及脊髓病变,立即给予脱水、神经营养药物、扩血管及对症处理,结合功能锻炼、理疗、针灸治疗52天,恢复正常。B组病人没有单侧肢体麻木者发生。
A组41例膀胱手术,无膀胱痉挛、渗血等并发症;B组13例膀胱手术有7例出现痉挛、2例渗血较重,P<0.O5有差异。
A组27例胸外科手术,通过给患者拍背、咳嗽排痰无肺部感染等并发症出现,其中9例患者术前心电图示:心肌缺血、II、III、avF导联出现高大的正向T波,并伴有ST改变,通过辅助硬膜外麻醉、术中监测偶有早博、术后PCA镇痛、术后50小时心电图示:大致正常,7例全麻复合硬膜外没用PCA镇痛,术前心电图示:心肌缺血,术后心电图有所恢复,只有1例50小时后心电图示:大致正常。B组17例胸外科手术患者前后无明显心电图变化。
, 百拇医药
A组镇痛时间51.90±13.59小时,124例病人镇痛时间超过50小时而拒绝撤泵。肠排气时间最短者4小时,85.82%病人肠排气时间在36小时之内,只有一例行右半结肠癌根治术患者肠排气时间为89小时,平均26.57±11.86小时,B组平均肠排气时间31.98±12.21比较,P<0.O5有显著差异,A组病人进饮食时间明显提前。
A组无一例下肢深静脉血栓形成,而非PCA组有一例剖宫产病人出现左侧下肢深静脉血栓,住院27天,并转外科治疗,无明显好转。
A组手术后镇痛患者,其刀口均一期愈合;而非镇痛组有3例腹部手术脂肪液化,刀口延期愈合。
3 讨论
术后疼痛与手术创伤的程度和部位有关,可引发一系列应激反应,从而引发一些并发症。PCA镇痛属微量局部持续用药,通过椎管内镇痛属持续镇痛,临床效果确切。根据疼痛强度大小镇痛剂血药浓度达到一定负荷量后,始终维持在一定的有效浓度范围,减少了血药浓度峰值的过度波动,所用药物:芬太尼、咪达唑伦、布比卡因对人体影响小,因而避免了药物的副作用,硬膜外腔注入芬太尼可产生阶段性镇痛作用;低浓度布比卡因因能增强芬太尼镇痛效果,减少其用量,而不会阻断病人运动神经,所以不会影响病人的活动,咪达唑仑有良好的镇静、抗焦虑作用,注入硬膜外腔与脊髓BZ受体结合,可产生与芬太尼效能近似的镇痛作用。鞘内注射咪唑达伦镇痛效果显著,副作用少。表现术后轻度镇静,延长术后镇痛时间,且术后疼痛轻、镇痛用药少,无明显副作用。早期认为咪唑达伦有神经毒性,但动物实验研究中未发现神经毒性,其有效剂量是2mg[1]。椎管内注射芬太尼具有剂量依赖性,最低有效浓度是10ug,呼吸抑制也具有剂量依赖性,当剂量大于25ug后呼吸抑制的发生率明显增加。最佳剂量范围是10～25ug[2]。
, http://www.100md.com
术后镇痛可减轻围术期的应激反应和炎性反应,并能缓解由此而引起的分解代谢和高凝状态[3],有利于刀口愈合[4]可加快病人的康复。术后疼痛致使患者床上活动减少可有助于静脉血栓的形成,引起严重的并发症增加患者的痛苦和医疗费用,本组镇痛患者无一例下肢静脉血栓发生,并且其刀口均为一期愈合,而非镇痛组却有一例下肢静脉血栓形成,有3例腹部刀口延期愈合。开胸和上腹部手术,切口一般较长,手术范围广,创伤大,疼痛剧烈,加之深呼吸或咳嗽动作牵扯胸、腹肌,病人往往不敢做深呼吸甚至正常呼吸,不敢咳嗽排痰,有报道:开胸和上腹部手术后24小时,肺活量可降低50-70%,因而肺部感染、肺不张及低氧血症均与术后疼痛有着直接关系,术后镇痛的病人,术后24小时内尿皮质醇含量明显下降,术后血清儿茶酚胺也明显下降[5],所以使本组原有心脏疾患的手术病人术后EKG表现明显好转。胸段硬膜外镇痛降低患者尿中的儿茶酚胺水平,减少应激激素的释放,对心脏具有保护作用[1]。腹部手术对胃肠功能有一定影响,胃和小肠的运动性通常在腹部手术后24小时内恢复,而结肠的运动性抑制长达48-72小时,感受伤害的传入神经和交感神经的传出神经都是肠梗阻的重要激发因素,应用PCA术后椎管镇痛对腹部感受的伤害的传入和交感传出神经通路产生阻滞作用,就能达到消除腹部手术引起的胃肠道运动抑制的目的,本组镇痛患者平均肠排气时间明显缩短,病人进饮食时间明显提前。膀胱手术后,可引起膀胱痉挛除引起较剧疼痛外,还会引起创面渗血,本组膀胱手术患者无痉挛、渗血发生。由于解除了病人的后顾之忧,病人可选择舒适的体位,大部分患者在6小时内翻身(要求制动者除外),部分病人6小时后下地行走无明显疼痛,这对呼吸功能恢复、肠胃功能功能恢复、防止静脉血栓等都有重要作用,并且有利于自行小便。
, http://www.100md.com
虽然术后椎管镇痛对患者产生良好的镇痛效果,但是保留硬膜外导管的操作和管理相对复杂,有发生神经损伤的潜在危险或脱出而影响镇痛效果的可能性[6];本观察组有19例导管脱出,镇痛失败,还有14例镇痛效果差,12例单侧肢体麻木,8例嗜睡,17例恶心、呕吐等,所以注意预防感染,密切观察病人的呼吸、血压、恶心、呕吐、皮痒、尿储留、及下肢活动情况。根据病人的体质、术中用药、生命体征稳定与否、麻醉穿刺是否顺利、及病人的过去用药史等总体情况区别对待,预防并发症发生。病人一旦出现不舒服,迅速分析原因,积极采取应对措施,把对病人的创伤减低到最小的程度。本观察组患者有1例急性阑尾炎患者术后硬膜外镇痛第二天出现下肢暂时性截瘫,当时应迅速撤除硬膜外导管,终止镇痛,然后对症处理,分析原因虽然不能排除是镇痛引起,但其他原因如穿刺、病人本身、脊髓前后动脉综合征等当时没有明确诊断,有待于进一步讨论;但处理相对正确及时,没有给病人造成更大的创伤,三个月后患者肌力恢复正常,生活完全自理。 术后椎管镇痛应严格按照诊疗操作常规,加强管理及随访,和病人有效沟通。总之、有选择性的应用硬膜外术后镇痛对患者康复有利。
, 百拇医药
参考文献
[1] 曾因明,邓小明,等主编.2007麻醉新进展[M].北京.人民卫生出版社,2007.4:272-279.
[2] 张素品,王国林.椎管内麻醉的有关问题[J].国际麻醉学与复苏杂志,2010,6(3):286.
[3] 耿志宇,吴新民、马琼.食管癌手术后不同镇痛方法对机体应激反应的影响[J].中华麻醉学杂志,2001,21:498-499.
[4] draml,Funch-Jensenp,etal.Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia and early nutrition and moblisation[J].Iancet,1995:345;763-764.
[5] PB术后硬膜外止痛对儿茶酚胺、心血管及呼吸功能的影响 〔英〕/Fawcett WJ…//Anatsthesia.1977,52(4): 294-299.
[6] 黎涌,石永勇,谢健.硬膜外或肌肉途径自控镇痛的对比观察[J].临床麻醉学杂志,2003,5(19):314-315., http://www.100md.com
[关键词]椎管内;自控镇痛; 药物组合; 效果 ; 不良反应
[中图分类号] R614.4+2 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-9-075-01
术后病人自控镇痛,给病人减轻痛苦,近些年来受到了欢迎,但是选择合适的、效果可靠的镇痛药物组合,怎么减少病人术后的不良反应应该引起足够的重视,我院从2003年以来开展PCA术后镇痛290例现总结如下:
, http://www.100md.com
1资料和方法
1.1病人290例,男127例,女163例,年龄23～76岁;随机分为两组:PCEA组(A组):外科胸、腹部手术89例,妇产科手术56例;非PCEA组(B组):外科胸、腹部手术87例,妇产科手术58例;两组年龄、体重、术前用药、术中应用辅助麻醉性镇痛药及麻醉效果无差异;ASAI～II级。
1.2PCA镇痛模式负荷剂量+持续给药+病人自控镇痛。镇痛液芬太尼0.3～0.5mg+0.75%布比卡因12～20ml+咪达唑仑4～6mg+生理盐水至100～120ml,所有病人均在缝皮前给予负荷剂量,然后接镇痛泵。电子泵设定持续流量1.8～3ml/hr,自控1.5～3ml/次,锁定时间间隔15～30min不等。送病人回病房后向家属和病人交代使用方法及注意事项,麻醉医生每日巡视不小于4次,随时处理可能遇到的各种问题并用视觉模拟评分法(VAS)对病人疼痛程度作出评价做好记录,48～72小时左右撤泵。非PCA组术后椎管内不用任何药。术后疼痛给予杜冷丁50～100mg肌注。
, 百拇医药
1.3 统计分析所有数据以均数±标准差( ±s),组间用t检验,P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1镇痛效果A组有14例效果较差,VAS评分大于4分,PCA大于4次(48小时内)。有19例在24小时导管脱出镇痛失败,其余镇痛效果佳,VAS评分均在0-3分以内,PCA小于2次(48小时内),其中89.33%评分在0-1分,镇痛优良率70.67%,效果满意。B组均有不同程度术后疼痛,有69例病人肌注杜冷丁给予镇痛,镇痛效果不满意。
2.2不良反应随访63.59%的PCA椎管镇痛病人夜间睡眠良好,其中12例出现嗜睡,但呼之即醒,手术时间大于3小时者病人回病房后常规吸氧;B组有11例出现嗜睡,无一例呼吸抑制发生,可能与术中、术后给予辅助麻醉性镇痛有关,两组无差异。
A组有10例病人恶心,7例病人呕吐,给予更换补液,胃复安10mg后消失;B组有8例恶心,无呕吐发生,P<0.05有差异。A组3例皮痒停止注射,B组无皮痒发生。
, 百拇医药
A组21例(膀胱手术除外)术前未插尿管,有3例尿储留发生,均经过插导尿管解除,其余均自解小便。47例剖宫产手术均在24小时左右拔尿管,无再插尿管者。B组病人31例(膀胱手术除外)插尿管,均约72小时拔尿管。
A组11例病人出现单侧肢体麻木,通过减少持续流量,并且向外拔出硬膜外导管0.5-1.5厘米后,症状消失;其中一例24小时后出现左侧肢体麻木,肌力差,经过处理后无好转,40小时后撤泵,经CT、MRI检查排除血肿、脓肿及脊髓病变,立即给予脱水、神经营养药物、扩血管及对症处理,结合功能锻炼、理疗、针灸治疗52天,恢复正常。B组病人没有单侧肢体麻木者发生。
A组41例膀胱手术,无膀胱痉挛、渗血等并发症;B组13例膀胱手术有7例出现痉挛、2例渗血较重,P<0.O5有差异。
A组27例胸外科手术,通过给患者拍背、咳嗽排痰无肺部感染等并发症出现,其中9例患者术前心电图示:心肌缺血、II、III、avF导联出现高大的正向T波,并伴有ST改变,通过辅助硬膜外麻醉、术中监测偶有早博、术后PCA镇痛、术后50小时心电图示:大致正常,7例全麻复合硬膜外没用PCA镇痛,术前心电图示:心肌缺血,术后心电图有所恢复,只有1例50小时后心电图示:大致正常。B组17例胸外科手术患者前后无明显心电图变化。
, 百拇医药
A组镇痛时间51.90±13.59小时,124例病人镇痛时间超过50小时而拒绝撤泵。肠排气时间最短者4小时,85.82%病人肠排气时间在36小时之内,只有一例行右半结肠癌根治术患者肠排气时间为89小时,平均26.57±11.86小时,B组平均肠排气时间31.98±12.21比较,P<0.O5有显著差异,A组病人进饮食时间明显提前。
A组无一例下肢深静脉血栓形成,而非PCA组有一例剖宫产病人出现左侧下肢深静脉血栓,住院27天,并转外科治疗,无明显好转。
A组手术后镇痛患者,其刀口均一期愈合;而非镇痛组有3例腹部手术脂肪液化,刀口延期愈合。
3 讨论
术后疼痛与手术创伤的程度和部位有关,可引发一系列应激反应,从而引发一些并发症。PCA镇痛属微量局部持续用药,通过椎管内镇痛属持续镇痛,临床效果确切。根据疼痛强度大小镇痛剂血药浓度达到一定负荷量后,始终维持在一定的有效浓度范围,减少了血药浓度峰值的过度波动,所用药物:芬太尼、咪达唑伦、布比卡因对人体影响小,因而避免了药物的副作用,硬膜外腔注入芬太尼可产生阶段性镇痛作用;低浓度布比卡因因能增强芬太尼镇痛效果,减少其用量,而不会阻断病人运动神经,所以不会影响病人的活动,咪达唑仑有良好的镇静、抗焦虑作用,注入硬膜外腔与脊髓BZ受体结合,可产生与芬太尼效能近似的镇痛作用。鞘内注射咪唑达伦镇痛效果显著,副作用少。表现术后轻度镇静,延长术后镇痛时间,且术后疼痛轻、镇痛用药少,无明显副作用。早期认为咪唑达伦有神经毒性,但动物实验研究中未发现神经毒性,其有效剂量是2mg[1]。椎管内注射芬太尼具有剂量依赖性,最低有效浓度是10ug,呼吸抑制也具有剂量依赖性,当剂量大于25ug后呼吸抑制的发生率明显增加。最佳剂量范围是10～25ug[2]。
, http://www.100md.com
术后镇痛可减轻围术期的应激反应和炎性反应,并能缓解由此而引起的分解代谢和高凝状态[3],有利于刀口愈合[4]可加快病人的康复。术后疼痛致使患者床上活动减少可有助于静脉血栓的形成,引起严重的并发症增加患者的痛苦和医疗费用,本组镇痛患者无一例下肢静脉血栓发生,并且其刀口均为一期愈合,而非镇痛组却有一例下肢静脉血栓形成,有3例腹部刀口延期愈合。开胸和上腹部手术,切口一般较长,手术范围广,创伤大,疼痛剧烈,加之深呼吸或咳嗽动作牵扯胸、腹肌,病人往往不敢做深呼吸甚至正常呼吸,不敢咳嗽排痰,有报道:开胸和上腹部手术后24小时,肺活量可降低50-70%,因而肺部感染、肺不张及低氧血症均与术后疼痛有着直接关系,术后镇痛的病人,术后24小时内尿皮质醇含量明显下降,术后血清儿茶酚胺也明显下降[5],所以使本组原有心脏疾患的手术病人术后EKG表现明显好转。胸段硬膜外镇痛降低患者尿中的儿茶酚胺水平,减少应激激素的释放,对心脏具有保护作用[1]。腹部手术对胃肠功能有一定影响,胃和小肠的运动性通常在腹部手术后24小时内恢复,而结肠的运动性抑制长达48-72小时,感受伤害的传入神经和交感神经的传出神经都是肠梗阻的重要激发因素,应用PCA术后椎管镇痛对腹部感受的伤害的传入和交感传出神经通路产生阻滞作用,就能达到消除腹部手术引起的胃肠道运动抑制的目的,本组镇痛患者平均肠排气时间明显缩短,病人进饮食时间明显提前。膀胱手术后,可引起膀胱痉挛除引起较剧疼痛外,还会引起创面渗血,本组膀胱手术患者无痉挛、渗血发生。由于解除了病人的后顾之忧,病人可选择舒适的体位,大部分患者在6小时内翻身(要求制动者除外),部分病人6小时后下地行走无明显疼痛,这对呼吸功能恢复、肠胃功能功能恢复、防止静脉血栓等都有重要作用,并且有利于自行小便。
, http://www.100md.com
虽然术后椎管镇痛对患者产生良好的镇痛效果,但是保留硬膜外导管的操作和管理相对复杂,有发生神经损伤的潜在危险或脱出而影响镇痛效果的可能性[6];本观察组有19例导管脱出,镇痛失败,还有14例镇痛效果差,12例单侧肢体麻木,8例嗜睡,17例恶心、呕吐等,所以注意预防感染,密切观察病人的呼吸、血压、恶心、呕吐、皮痒、尿储留、及下肢活动情况。根据病人的体质、术中用药、生命体征稳定与否、麻醉穿刺是否顺利、及病人的过去用药史等总体情况区别对待,预防并发症发生。病人一旦出现不舒服,迅速分析原因,积极采取应对措施,把对病人的创伤减低到最小的程度。本观察组患者有1例急性阑尾炎患者术后硬膜外镇痛第二天出现下肢暂时性截瘫,当时应迅速撤除硬膜外导管,终止镇痛,然后对症处理,分析原因虽然不能排除是镇痛引起,但其他原因如穿刺、病人本身、脊髓前后动脉综合征等当时没有明确诊断,有待于进一步讨论;但处理相对正确及时,没有给病人造成更大的创伤,三个月后患者肌力恢复正常,生活完全自理。 术后椎管镇痛应严格按照诊疗操作常规,加强管理及随访,和病人有效沟通。总之、有选择性的应用硬膜外术后镇痛对患者康复有利。
, 百拇医药
参考文献
[1] 曾因明,邓小明,等主编.2007麻醉新进展[M].北京.人民卫生出版社,2007.4:272-279.
[2] 张素品,王国林.椎管内麻醉的有关问题[J].国际麻醉学与复苏杂志,2010,6(3):286.
[3] 耿志宇,吴新民、马琼.食管癌手术后不同镇痛方法对机体应激反应的影响[J].中华麻醉学杂志,2001,21:498-499.
[4] draml,Funch-Jensenp,etal.Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia and early nutrition and moblisation[J].Iancet,1995:345;763-764.
[5] PB术后硬膜外止痛对儿茶酚胺、心血管及呼吸功能的影响 〔英〕/Fawcett WJ…//Anatsthesia.1977,52(4): 294-299.
[6] 黎涌,石永勇,谢健.硬膜外或肌肉途径自控镇痛的对比观察[J].临床麻醉学杂志,2003,5(19):314-315., http://www.100md.com