76例急性中毒患者采用血液净化抢救临床分析
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2010年12月1日
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[摘要]目的急性中毒采用血液净化抢救临床分析。方法 治疗组76例在综合治疗的基础上,52例给予血液灌流(HP)治疗,24例HP后序贯行连续性静静脉血液透析滤过(CVVHDF)治疗(HP+CVVHDF),对照组84例仅给予综合治疗;并对治疗组中的40例、对照组中的48例有机磷农药中毒患者治疗前、后24h血浆胆碱酯酶(CHE)活性、阿托品的用量进行观察和统计学分析。结果 治疗组昏迷持续时间、机械通气时间平均住院天数、死亡率均明显少于对照组,治愈率明显高于对照组(P<0.01);治疗组中有机磷农药中毒患者的CHE活性恢复的速度显著高于对照组中有机磷农药中毒患者(P<0.01),且阿托品用量显著少于对照组(P<0.01)。结论:对于Vd大的毒物要采取尽早、充分、多次HP或HP+CVVHDF治疗原则,可明显缩短病程、减少并发症,提高重症急性中毒的生存率和抢救成功率。而对于Vd小的毒物,单纯HP的治疗,即可收到满意的效果。
[关键词]急性中毒; 血液净化; 阿维菌素中毒
[中图分类号]R595 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-12-109-01
1 资料与方法
1.1一般资料治疗组76例中,男30,女46年龄16～75岁,中毒类型:有机磷中毒40例,阿维菌素中毒12例,菊酯类农药10例,镇静安眠药物中毒14例。对照组为我院急诊科2006年1月-2009年36月住院治疗的84性重度中毒患者:男32女52,年龄20～70岁。包括有机磷农药中毒48例,阿维菌素中毒8例,菊酯类农药12例,镇静安眠药物中毒16例。全部患者均经口服吸收致中毒。两组病例均符合各类中毒的诊断标准,并具备如下重度中毒指标1条或1条以上:(1)昏迷、脑水肿、抽搐或肌颤;(2)肺水肿或呼吸衰竭;(3)急性心衰;(4)明显肝肾损害或急性肾功能衰竭。所有患者抢救均在中毒后24h以内进行。两组患者年龄、性别、中毒类型、中毒至抢救时间、病情等比较,P>0.05,具有可比性。
1.2 治疗方法 全部患者入院后均给予洗胃、导泻、利尿、吸氧等对症处理和生命支持治疗,有机磷农药中毒患者静注阿托品、解磷定,快速达到阿托品化后逐渐减量维持治疗。血液净化组52例给予HP治疗,24例HP后序贯行CVVH DF治疗。股静脉或颈内静脉留置双腔导管建立临时血管通路,机器为百特 Acquirs,血液灌流器采用珠海丽珠HA230型树脂灌流器,血流量为150～250ml/mim,HP每次治疗时间2～3h。对服毒量大或服两种以上毒物的,中毒症状特别严重的,每间隔24h治疗1次,一般为2~3次。HP后对仍有低血压、酸中毒、急性肾衰、急性心衰的,经液体复苏6h后无效行CVVHDF治疗,置换液采用南京军区总医院配方,后稀释为2000ml/h,透析液为2000ml/h。滤器使用HP2400型透析器,每24h更换1次,出现凝血立即更换滤器。以肝素作抗凝剂,根据患者有无出血倾向选择全身肝素化或是无肝素治疗。
1.3 观察指标 对两组入选病例重点进行昏迷时间、机械通气时间、住院天数、治愈率、死亡率对监测;对两组中有机磷农药中毒患者再分别对治疗24h前后血浆CHE活性及阿托品总用量进行监测。
1.4 统计学方法 所有参数以均数±标准差(x±s)表示,SPSS10.1软件进行统计分析,计量资料组间比较用成组t检验,计数资料用 x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1治疗组和对照组疗效比较 治疗组经血液净化治疗后,临床症状迅速减轻,各脏器功能逐渐恢复,除2例因脑水肿、2例因多脏器功能衰竭死亡外,其余均痊愈出院。而对照组临床症状改善慢,有22例患者死亡:分别死于脑水肿4例,肺水肿6例,多脏器功能衰竭12例。两组比较,治疗组昏迷持续时间、机械通气时间、平均住院天数、死亡率均明显少于对照组,治愈率明显高于对照组(P<0.01),见表1。
2.2各组中有机磷农药中毒患者血浆CHE活性及阿托品用量比较 对两组中有机磷农药中毒患者治疗24h前后血浆CHE活性恢复进行比较,见表2。两组患者入院时平均CHE活性差异无统计学意义(P>0.05),治疗24h后,血液净化组平均CHE活性显著高于对照组的平均CHE活性(P<0.01)。血液净化组的阿托品用量显著少于对照组(P<0.01)。
3 讨论
由于急性重度中毒患者肝、肾功能可能存在障碍;毒物对心肌细胞的损害和抑制,常规治疗的大量补液和利尿排毒无效后,均会使心功能急剧恶化;导致的严重的水、电平衡紊乱及酸碱失衡。此时,采用血液净化治疗不但可迅速清除体内的毒物;还可以维持及替代重要脏器的功能,特别是肾脏功能;以及对维持正常内环境的平衡起到重要的作用[1]。
HP是通过体外循环使血液通过具有高效、广面积和解毒效应的吸附装置(即血液灌流器)吸附清除毒物的方法。可适用于治疗脂溶性强、蛋白结合率高、分子量大于500D的毒物。HP设备要求及操作简单,是基层医院目前抢救重度中毒最可靠和比较理想的首选净化方式[2]。近年来,连续性血液净化(CBP)设备和技术空前发展,为其临床应用的拓展提供了条件,在抢救急危重症、预防MODS中显示出独特的优势[3]CVVHDF是模仿正常肾小球的滤过功能,通过弥散和对流,不但能清除中、小分子的毒物,还能清除大分子的毒素、炎性介质和水分,由于其血流速度和置换速度缓慢,以及对毒素和水分的连续清除作用,因而具有其他传统透析方法所无法比拟的独特优点,如机体内环境相对稳定、对心血管的稳定性好、易于实现全静脉营养等,尤其适用于多器官功能障碍的高危患者。本治疗组在综合治疗的基础上,给予HP或HP+CVVHDF治疗,结果昏迷时间、机械通气时间、住院时间均显著缩短,治愈好转率达94.7%,病死率仅5.3%。而非血液净化的对照组昏迷时间、机械通气时间、住院时间均较长,好转率仅73.8%,病死率达52.2%。两组昏迷持续时间、机械通气时间、平均住院天数、治愈率、病死率比较差异均有统计学意义(P<0.01),提示尽早及时使用血液净化治疗,可明显缩短病程、减少并发症,提高重症急性中毒的生存率。
本研究显示,对于急性有机磷农药中毒经过血液净化的患者,其CHE活性恢复的速度显著高故于对照组患者(P<0.01),且阿托品用量显著少于对照组(P<0.01)。但是,对于此类体内分布容积(Vd)大的毒物,单纯的HP治疗可能还显得不够充分,本治疗组中有1例有机磷农药中毒患者因经济原因仅行1次HP治疗,后因并发中间综合征而出现多脏器功能衰竭死亡。故对于Vd大的毒物(如有机磷农药、毒鼠强等),通过血液灌流仅能清除血液中的部分毒物,对组织中毒物浓度影响较小。这些毒物在吸收过程中,存在二次分布现象,即首先吸收入血,再通过血液很快分布至组织 ......
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