右心室流入道起搏QRS波时限对心功能的影响(2)
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2010年12月1日
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1.4 统计学处理所有数据采用SPSS 10.0软件进行处理。计量资料用t 检验，计数资料用x检验，结果以x±s表示，以 P<0.05差异有统计学意义。
图1 右室流入道起搏电极x线特征(正位)
图2 右室心尖部起搏电极x线特征(正位)
2 结 果
2.1 起搏参数的变化起搏电极到位后，测试起搏参数：阈值、阻抗、R波振幅，结果(见表1)：两组患者分别在起搏器植入时、3个月、6个月对照比较，其各例差异均无统计学意义(P>0.05)。
表1 右室流入道起搏不同时期起搏参数的比较(x±s)
2.2心功能的变化 44例患者起搏器植入术后，即刻起搏QRS波时限平均为126.1±15.6ms，我们选择均数加一个标准差，所得数的邻近准基数133ms作为一个分界值[2]，将患者起搏时QRS时限<133ms的分为A组(n=34)；起搏时QRS时限≥133ms的分为B组(n=30)，术后即刻测两组QRS时限、BNP值和心脏超声指标无显著性差异(p>0.05)，术后3个月、6个月QRS时限、LVDd 、BNP ，B组明显高于A组，而EF、SV、CO，B组明显低于A组(见表2)，且在随访过程中，A组有3例(7.9%)发展为心衰，B组有5例(31.3%)，B组出现心衰的比例显著高于A组(p<0.05)。
3讨 论
诸多研究表明[3-4]：传统的右室心尖部起搏，由于改变了心脏的正常传导顺序，心肌受损、负荷增加，造成除极异常，致QRS时限延长，心衰加重或恶化。近年来我们采用右室流入道起搏取得了较好效果[5]，其心功能改善明显优于传统的右室心尖部起搏，就右室流入道起搏治疗中QRS时限与心功能的关系，我们进行了临床观察，结果表明：该部位起搏QRS时限与心功能密切相关，QRS时限越长心功能改善就不明显，甚至心衰进一步加重，反之，QRS时限越短心功能改善就越明显，这与国外一些研究结果相同[6]，即改变起搏部位后如果QRS时限缩短，则心功能就会提高。本组右心室流入道起搏，QRS时限平均为126.1±15.6ms，其以准基数133ms作为一个分界值，发现术后3个月、6个月，QRS时限<133ms的 A组，其心功能改善明显优于QRS 时限≥133ms的B组， 反应心衰的敏感指标BNP水平，A组明显低于B组，且随着起搏时间的延长，变化的更明显，表明QRS时限与与BNP水平呈正性关，进一步提示QRS时限与心功能的改变密切相关[7]。
从右室流入道起搏的图形来看：其改变非常类似于左束支阻滞的图形，除右侧胸前导联V1-V3外，其余导联的QRS图形和正常窦性心律的图形大致相似，说明其除极顺序与正常窦性心律的相似，但由于其激动扩布传导是经心肌而非传导束，故除极速度较慢，且与真正的左束支阻滞不同点是：左束支阻滞时，其冲动是经右束支下传，右束支支配的心肌(右心室)先除极，而左心室的大部分是经心肌传导，除极速度较慢，形成了左心室心肌本身以及左心室与右心室除极的不同步，而右心室流入道起搏均为心肌传导，左、右心室肌的激动扩布传导是基本同步的，但由于左心室大，激动的向量也大，故仅仅表现为类似左束支阻滞的图形，其实质是不一样的。
由于右室流入道间隔部肌小梁较少，电极固定有一定困难，但由于近年来起搏电极技术的改进和提高，电极头多为翼状较易固定，当在右心室流入道标测困难时，可向周围稍移数毫米，QRS波形可出现明显变化，尽可能选择其QRS时限窄、起搏参数符合要求的部位，以利于心功能的改善。
总之，右室流入道起搏治疗时，其QRS时限与心功能的变化密切相关，即QRS时限越短、越窄，其心功能改善就越明显，反之，心衰就进一步加重或恶化。
参考文献
[1] 陈新，孙瑞龙，王方正, 等. 临床心电生理学和心脏起搏[M]. 北京：人民卫生出版社，1999, 757-1091.
[2] ShuklaHH, Hellkamp AS, James EA, et al.Heartfailurehospitalizationismore common inpacemakerpatientswithsinusnodedysfunctionandaprolongedpaced QRSduration[J]. HeartRhythm. 2005, 2: 245-251.
[3] 栾颖，武金波，李学奇. 右心室起搏的血流动力学[J].临床内科杂志,2003,20(4):223-224.
[4] ConnollySJ,KerrCR, GentM, etal ......
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