385例剖宫产指征临床分析研究
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2010年12月1日
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[摘要]目的探讨2008年11月~2010年2月的剖宫产指征掌握情况。分析剖宫产指征的合理性，提高手术正确施行率。方法 对我院2008年11月~2010年2月的385例剖宫产的产科质量相关指标进行回顾性分析。结果胎儿因素剖宫产中对胎儿宫内窘迫存在过度诊断；难产因素明显影响剖宫产率；疤痕子宫行剖宫产的指征盲目。结论合理掌握剖宫产指征，应以人为本，加快围生医学的发展，适当控制剖宫产率，特别是胎儿窘迫因素剖宫产。
[关键词]剖宫产指征； 临床分析； 过度诊断
[中图分类号]R816.91 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-12-101-02
剖宫产是解决异常分娩的一项常用手术。合理的选择剖宫产指征不但能限制剖宫产率而且能降低围产儿的病死率。虽然剖宫产已能较大程度保障母婴生命安全，但剖宫产毕竟是一项手术，施术得当可造福于母婴；施术不当也可给产家带来不可弥补的创伤，因此不断总结经验教训，提高手术的正确施行率，也是每个产科医生的责任。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年11月～2010年2月产房分娩登记分娩1970例中的385例剖宫产产妇，年龄18、40岁，平均26.2岁，初产妇289例(75.06%)经产妇106例(27.53%)。对资料中所有剖宫产指征及相关因素进行回顾性分析。
1.2 方法：本资料统计剖宫产以第一指征为剖宫产指征，计算其剖宫产率，术前后诊断符合率。
2结果
2.1 宫产率：2008年11月~2010年2月我院共分娩1970例，剖宫产率19.54%。
2.2 剖宫产指征：胎儿宫内窘迫，枕后位、枕横位、疤痕子宫、臀位、其它：头盆不称、巨大儿、脐带绕颈、羊水过少、胎膜早破，社会因素，妊娠合并症等为剖宫产主要指征。
2.3 胎儿因素：包括胎儿窘迫、枕后位、枕横位、臀位、巨大儿、羊水过少、脐带绕颈等各指征在385例剖宫产中所占比例见表1。
表1胎儿因素在剖宫产指征中所占比例(n=385)
胎儿宫内窘迫的主要依据胎心率异常、羊水胎粪污染、胎动减少、胎心临护诊断64例，以其中一项为依据，术后新生儿Apgar评分符合率低在7分以下者仅18例，25.56%。枕后位与枕横位均阴道检查宫口开大5cm以后大部分继续试产因产程异常，继发性宫缩乏力，持续性枕横位或枕后位而行手术，小部分未充分试产。臀位分娩总数42例其中5例活跃晚期入院分娩，其它均未试产。本资料中巨大儿产前诊断巨大儿而产后符合率只有67.23%，多以出生体重≥4000g，宫高+腹围≥140cm诊断。母亲各指征在剖宫产中所占比例见表2
表2母亲因素各指征在剖宫产中所占比例
2.4头盆因素：包括骨盆狭窄31例占8.05%.相对头盆不称，阴道检查胎头未固定，产程中出现产程异常，继发性宫缩乏力，先露下降受阻，多以头盆不称手术，经产妇跨耻征阳性，胎膜早破为防脐带脱垂，家属权衡利弊均未试产。
2.5 过度诊断：近年来，胎儿监护手段的增加，对及时发现胎儿宫内缺氧起到重要作用，但是随着监测手段的增多，异常发现率增加，临床却有缺少排除假阳性的方法 ，从而导致“过度诊断”例如，诊断胎儿窘迫而剖宫产儿娩出时状态良好，有的只凭一次胎心监护无反应型即诊断胎儿窘迫而行剖宫产术。胎儿窘迫为指征的符合率只有28.4%，以巨大儿为指征的符合率58.73 %，以羊水过少为指征的符合率61.4%，这些过度诊断造成了剖宫产率的增加。
2.6 社会因素：因惧怕疼痛、择吉日、吉时、孕妇及家属拒绝阴道试产，要求剖产术14例占3.6%。
3 讨论
剖宫产是产科领域的主要手术操作，是解决难产和一些产科并发症，为挽救产妇和围产儿生命的有效手段，剖宫产对产妇造成的副影响还是应该引起关注，同时剖宫产儿未经产道挤压，使肺液潴留，肺部并发症高于阴道分娩儿，因此在临床工作中正确掌握剖宫产的指征。研究提示阴道分娩和剖宫产两种分娩方式比较，新生儿窒息率无明显差异。[1]
从资料看出，我院剖宫产指征中，胎儿窘迫仍占首位，近年来随着胎儿电子监护广泛应用于临床，对早期发现胎儿宫内窘迫提供了较正确的依据，但是其假阳性亦可造成胎儿宫内窘迫的过度诊断，尤其在胎心异常病例中，对一些胎心监护中出现的基线问题，可变减速未寻找原因并给予充分处理即行手术，因此对每个病人均应从谨慎的态度进行诊断。将NST、CST、B超及相关临床指标，胎动、羊水性状、脐带绕颈否，产程进展等综合分析，对造成胎窘迫的因素作出判断即及时抢救，如给产妇吸氧，左侧卧位，宫内复苏，观察胎窘症状是否为暂时的，一过性的从而减少剖宫产，又要动态观察，将手术时机把握好又不延误治疗。胎儿因素中的臀位，胎儿偏大，产力欠佳，对胎儿的威胁是多方面的，如后出胎头牵出困难，常发生新生儿窒息，臂丛神经损伤，脐带脱垂等。对产妇的影响使产后出血与产褥感染的机会增多及产伤。应加强孕妇期检查，适时纠正臀位，对正常骨盆，中等大小的完全性臀位胎儿产力良好的经产妇多能阴道分娩，少部分初产妇可以阴道分娩。多数双胎妊娠第一胎儿为头位无产科并发症能从阴道分娩。胎儿因素的脐带异常以脐带绕颈多见。对胎儿的影响与脐带缠绕的松紧，绕颈周数及脐带长短有关，不能成为剖宫指征，我院脐带绕颈多从阴道分娩，1例因脐带绕颈3周宫口开全入院致胎儿缺氧、阴道分娩胎儿死亡。因此产前诊断脐带异应重视，严密观察产程，监测胎心胎动，产程异常或胎心异常剖宫产术终止妊娠。羊水过少如为轻度的足月妊娠，产前综合监护正常无其它高危因素进行阴道试产，绝对羊水过少严重影响胎儿预后以剖宫产为宜。
胎儿因素中难产与剖宫产，主要为胎头位置异常，持续性枕横位、枕后位均需在阴道试产且宫口开大到一定程度才能观察到，枕前位的自然分娩率72%，而枕后位的自然分娩率为31%[2]。胎头位置异常常导致宫缩乏力和分娩异常，产程中注意维持有效的宫缩，良好的产力不但能促进宫颈扩张，同时帮助枕横位，枕后位转成枕前位，有力宫缩后胎方位不能转为正常可以行徒手旋转胎头，经认真充分有效的试产后大多可经阴道分娩。巨大儿作为常规剖宫产指征有一定的盲目性，作为高危妊娠母儿并发症高，可疑巨大儿无明显头盆不称，根据骨盆大小，胎儿体重，阴道条件综合考虑适当的分娩方式，产程中严密观察胎头下降情况，适当降低剖宫率。
母亲因素中疤痕子宫所占比例最高，文献报道剖宫产后阴道试产成功率为60、80%，前次剖宫产术式为子宫下段横切口者子宫破裂几率为0.1%~1.5%[3]，提示疤痕子宫并不成为再次剖宫产的手术指征，只要前次剖宫产的原因不存在且再次妊娠间隔时间在2年以上，前次为子宫下段横切口在无其它产科指征的前提下是可以阴道试产，征得孕妇及家属同意，严密观察产程以降低剖宫产率。妊高征如产妇情况可阴道条件好，胎儿中等大小多经阴道分娩，重度妊高征行剖宫产术。但在过期妊娠，胎膜早破，高龄初产中均存在手术指征不足的情况。在以头盆不称为手术指征中，应重视的是相对头盆不称，部分相对性头盆不称手术指征诊断不足，试产不够，缩宫素使用不尽规范，临产后处理不当，部分可经阴道分娩的孕妇以剖宫产结束妊娠 ......
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