微创血肿清除术结合相关疗法治疗高血压性脑出血的护理(1)
[摘要] 对采用微创血肿清除术及相关方法治疗高血压性脑出血94例术后患者，制定全面的护理计划，既有充分的术前准备，默契的术中配合及术后严密观察病情变化，加强穿刺引流装置的护理措施，又重视患者的病情和心理特征评估，并根据病情及心理特征，制定相应护理措施，为患者的恢复打下了重要基础，提高了治疗效果。
[关键词] 微创血肿清除术及相关疗法; 高血压性脑出血; 护理
[中图分类号] R473[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-01-108-01
高血压脑出血是临床常见多发病，早期清除脑血肿，减少继发性脑损害是抢救成功的关键。微创血肿清除术采用一次性YL-1型颅内血肿穿刺针钻颅骨定向穿刺， 配以血肿液化技术， 对颅内血肿进行粉碎液化，快速清除血肿。我科2006年6月～2009年12月间，采用微创血肿清除术及相关方法治疗高血压性脑出血患者94例，现将护理体会总结如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中男性72例，女性22例，平均年龄57.4±7.8岁；出血位于基底节区38例，丘脑29例, 脑叶15例，破入脑室12例。出血量30～40毫升42例，～60毫升47例，～80毫升5例。GCS 评分3～6分11例, 7～9分26 例, 10～12分35例，13分以上22例。
1.2 治疗方法 病人均住神经内科重症监护室，在综合治疗的同时，采用北京万特福科技有限责任公司生产的YL-1型颅内血肿穿刺针，实施颅内血肿微创清除术治疗，一般首次抽出量为血肿量的30%～60%左右，配以血肿液化技术， 对颅内血肿进行粉碎液化，快速清除血肿；相关方法：①.纳洛酮的临床应用：术毕由侧管注入纳洛酮0.4毫克，给药时间每8小时一次，一般连用3～7天。②.冰枕、冰帽的临床应用：有意识障碍的病人，入院后给予冰枕或冰帽，冰帽温度控制器调整在35℃；肌肉注射冬眠1号，使病人体温降至35～36oC，用药时间间隔及用量根据病人的生命体征、寒颤反应调节。待病人病情稳定、意识好转后逐步复温。6小时左右体温升至正常，一般应用3～5天。③.侧脑室引流、脑脊液置换术的应用：病人血肿破入脑室，形成铸型或有脑脊液循环障碍者，采用硅胶引流管，单管或双管行侧脑室引流。头痛较明显者行腰穿脑脊液置换术，每1天一次，一般该治疗应用2～4次。
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1.3 结果 本组病例中，显著进步38例，进步34例，无变化7例，恶化3例，死亡12例，病死率12.76%,总有效率76.6%。
2 护理措施
2.1 术前准备 术前宣教应态度诚恳、简单易懂，充分缓解患者或家属的紧张情绪 。建立心电监护及静脉通道，清醒患者常规安定镇静；昏迷患者进行Glassgow量表评估，保持呼吸道通畅或气管切开术，并留置尿管、头部备皮；准备器械 、液 化 剂 、手 术 电 钻 等 。
2.2 术中配合 术中持续吸氧， 密切观察患者神志 、瞳孔、生命体征变化。辅助医生钻颅骨定向穿刺、冲洗血肿腔。冲洗完毕后注入液化液，夹闭引流管，引流袋固定在床头，穿刺点无菌敷料包扎。
2.3 术后护理 持续床旁心电监护 ,密切观察患者神志 、瞳孔、生命体征变化及肢体功能的变化。及早发现颅内高压或再出血现象，特别是在注入液化剂后， 注意引流液的颜色、引流量，防止引流管滑脱，保 持 引 流通畅，引流留置期间穿刺点做好防感染护理，针口消毒以无菌纱布覆盖， 每天换药一次。拔管后注意患者神志、瞳孔、血压变化。对清醒患者指导有效咳嗽,定时更换体位，昏迷患者每2小时一次翻身拍背，促进痰液排出，加强口腔护理，鼓励清醒患者进食，指导患者饮水及饮食，有吞咽困难或昏迷患者给予留置胃管，防止呕吐误吸，同时观察胃液的变化， 防治应激性溃疡出血。观察有无便秘，保持大便通畅，以避免血压波动，预防术后再出血。加强留置导尿管的护理，防止泌尿系统感染。指导患者家属或患者头部枕于健侧，避免穿刺部位受压 。
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常规进行Norton评估[1]，预防褥 疮,应用气垫床，保持病床单位清洁、干燥、平整，定时翻身，保持正确的卧床姿势，请康复医师对患者肢体予以缓和按摩和被动运动，防止肌肉萎缩，关节僵硬，病情稳定后及早开始床上主动训练， 让患者学会翻身，使用便器等动作，促进患者运动功能恢复。
2..4 相关治疗的护理
2.4.1 纳洛酮的用药的护理观察 在微创手术治疗的基础上，血肿腔内注入纳洛酮。纳洛酮是阿片受体的纯拮抗剂，其作用可解除中枢抑制，快速促醒、逆转意识障碍，缓解呼吸抑制，改善低氧血症，改善微循环，对抗低血压和改善脑血流量。对该方法的护理，重点是观察药物对血压的影响，在重症记录单上表明用药时间及血压的变化，指导医师调整药物剂量。
2.4.2 冰枕、冰帽的临床应用护理观察 术后有意识障碍的患者，给予冰枕或冰帽。可防止、减轻脑水肿，缓解颅内高压症状，增加脑组织供血供氧，减少脑组织的破坏。实施早期亚低温治疗措施，重点是观察和加强呼吸道的管理，观察呼吸的活动度、呼吸障碍的类型，随时报告医师，以正确调整冬眠合剂的用量。
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2.4.3 侧脑室引流、脑脊液置换术的护理观察 患者血肿破入脑室，形成铸型或有脑脊液循环障碍者，除微创术外，术中加用侧脑室引流。头痛较明显者行腰穿脑脊液置换术，术后重点观察病人意识情况，按时间进行Glassgow量表评估并记录。观察脑脊液的颜色变化及闭管24小时病情有无加重情况发生。
3 护理要点
3.1 意识状态 术后要严密观察生命体征的变化, 若有明显异常要及时通知医生，及时评估意识分级, 并与术前比较，随时向主管医师汇报。
3.2 瞳孔变化严密观察患者瞳孔变化，若患者的意识由浅入深或清醒后再次昏迷,血肿侧瞳孔对光反射迟钝或者消失, 或双侧瞳孔不等大，表明患者的病情加重, 有再次出血的可能, 要及时告知医生，本组病例中有11例患者出现意识加重,瞳孔不等大,经头颅CT 检查, 证实为术后再次出血。
3.3 血压观察 血压波动或过高是导致再出血的原因之一, 因此术后要严密观察血压的变化, 我们采用多功能监护仪监测血压, 对于血压波动较大且不稳定者,或应用纳洛酮药物，要定时检测血压，当血压≥200/110mmHg时，及时通知医师，慎重降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右，保持患者血压的稳定[2]。
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3.4 保持呼吸道通畅给予氧气吸入并监测血氧饱和度，氧流量一般为2～4升/分, 浓度为30%左右，保持指脉血氧饱和度90以上，必要时加面罩吸氧。对于痰多粘稠并伴有意识障碍的患者应及早行气管切开术。本组4例行气管切开术。
3.5 引流管的观察护理头部引流管一般高度超过穿刺点15～20厘米，并要妥善固定，防止打结、扭转、拔脱。搬动患者时, 应先暂时夹管, 防止逆行感染。翻身时要防止引流管受压、扭曲。严密观察引流是否通畅,观察引流量及颜色的变化并按时记录。特别注意头部敷料是否干燥, 如有渗液应及时通知医生。
3.6 饮食及吞咽困难的护理高血压脑出血患者术后多数不能自主进食,留置胃管不仅能进行胃肠营养还能观察胃液颜色, 注意应激溃疡的发生；有吞咽困难的患者，首先进行饮水试验评估，护士耐心安慰患者，与康复医师一起针对患者吞咽困难进行康复，减少误吸、误吞，减少吸入性肺部感染的发生率。本组患者中多数术后均不同程度地伴有吞咽困难，经过吞咽困难的训练、康复，吞咽困难最后得到不同程度的缓解。, 百拇医药
[关键词] 微创血肿清除术及相关疗法; 高血压性脑出血; 护理
[中图分类号] R473[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-01-108-01
高血压脑出血是临床常见多发病，早期清除脑血肿，减少继发性脑损害是抢救成功的关键。微创血肿清除术采用一次性YL-1型颅内血肿穿刺针钻颅骨定向穿刺， 配以血肿液化技术， 对颅内血肿进行粉碎液化，快速清除血肿。我科2006年6月～2009年12月间，采用微创血肿清除术及相关方法治疗高血压性脑出血患者94例，现将护理体会总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中男性72例，女性22例，平均年龄57.4±7.8岁；出血位于基底节区38例，丘脑29例, 脑叶15例，破入脑室12例。出血量30～40毫升42例，～60毫升47例，～80毫升5例。GCS 评分3～6分11例, 7～9分26 例, 10～12分35例，13分以上22例。
1.2 治疗方法 病人均住神经内科重症监护室，在综合治疗的同时，采用北京万特福科技有限责任公司生产的YL-1型颅内血肿穿刺针，实施颅内血肿微创清除术治疗，一般首次抽出量为血肿量的30%～60%左右，配以血肿液化技术， 对颅内血肿进行粉碎液化，快速清除血肿；相关方法：①.纳洛酮的临床应用：术毕由侧管注入纳洛酮0.4毫克，给药时间每8小时一次，一般连用3～7天。②.冰枕、冰帽的临床应用：有意识障碍的病人，入院后给予冰枕或冰帽，冰帽温度控制器调整在35℃；肌肉注射冬眠1号，使病人体温降至35～36oC，用药时间间隔及用量根据病人的生命体征、寒颤反应调节。待病人病情稳定、意识好转后逐步复温。6小时左右体温升至正常，一般应用3～5天。③.侧脑室引流、脑脊液置换术的应用：病人血肿破入脑室，形成铸型或有脑脊液循环障碍者，采用硅胶引流管，单管或双管行侧脑室引流。头痛较明显者行腰穿脑脊液置换术，每1天一次，一般该治疗应用2～4次。
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1.3 结果 本组病例中，显著进步38例，进步34例，无变化7例，恶化3例，死亡12例，病死率12.76%,总有效率76.6%。
2 护理措施
2.1 术前准备 术前宣教应态度诚恳、简单易懂，充分缓解患者或家属的紧张情绪 。建立心电监护及静脉通道，清醒患者常规安定镇静；昏迷患者进行Glassgow量表评估，保持呼吸道通畅或气管切开术，并留置尿管、头部备皮；准备器械 、液 化 剂 、手 术 电 钻 等 。
2.2 术中配合 术中持续吸氧， 密切观察患者神志 、瞳孔、生命体征变化。辅助医生钻颅骨定向穿刺、冲洗血肿腔。冲洗完毕后注入液化液，夹闭引流管，引流袋固定在床头，穿刺点无菌敷料包扎。
2.3 术后护理 持续床旁心电监护 ,密切观察患者神志 、瞳孔、生命体征变化及肢体功能的变化。及早发现颅内高压或再出血现象，特别是在注入液化剂后， 注意引流液的颜色、引流量，防止引流管滑脱，保 持 引 流通畅，引流留置期间穿刺点做好防感染护理，针口消毒以无菌纱布覆盖， 每天换药一次。拔管后注意患者神志、瞳孔、血压变化。对清醒患者指导有效咳嗽,定时更换体位，昏迷患者每2小时一次翻身拍背，促进痰液排出，加强口腔护理，鼓励清醒患者进食，指导患者饮水及饮食，有吞咽困难或昏迷患者给予留置胃管，防止呕吐误吸，同时观察胃液的变化， 防治应激性溃疡出血。观察有无便秘，保持大便通畅，以避免血压波动，预防术后再出血。加强留置导尿管的护理，防止泌尿系统感染。指导患者家属或患者头部枕于健侧，避免穿刺部位受压 。
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常规进行Norton评估[1]，预防褥 疮,应用气垫床，保持病床单位清洁、干燥、平整，定时翻身，保持正确的卧床姿势，请康复医师对患者肢体予以缓和按摩和被动运动，防止肌肉萎缩，关节僵硬，病情稳定后及早开始床上主动训练， 让患者学会翻身，使用便器等动作，促进患者运动功能恢复。
2..4 相关治疗的护理
2.4.1 纳洛酮的用药的护理观察 在微创手术治疗的基础上，血肿腔内注入纳洛酮。纳洛酮是阿片受体的纯拮抗剂，其作用可解除中枢抑制，快速促醒、逆转意识障碍，缓解呼吸抑制，改善低氧血症，改善微循环，对抗低血压和改善脑血流量。对该方法的护理，重点是观察药物对血压的影响，在重症记录单上表明用药时间及血压的变化，指导医师调整药物剂量。
2.4.2 冰枕、冰帽的临床应用护理观察 术后有意识障碍的患者，给予冰枕或冰帽。可防止、减轻脑水肿，缓解颅内高压症状，增加脑组织供血供氧，减少脑组织的破坏。实施早期亚低温治疗措施，重点是观察和加强呼吸道的管理，观察呼吸的活动度、呼吸障碍的类型，随时报告医师，以正确调整冬眠合剂的用量。
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2.4.3 侧脑室引流、脑脊液置换术的护理观察 患者血肿破入脑室，形成铸型或有脑脊液循环障碍者，除微创术外，术中加用侧脑室引流。头痛较明显者行腰穿脑脊液置换术，术后重点观察病人意识情况，按时间进行Glassgow量表评估并记录。观察脑脊液的颜色变化及闭管24小时病情有无加重情况发生。
3 护理要点
3.1 意识状态 术后要严密观察生命体征的变化, 若有明显异常要及时通知医生，及时评估意识分级, 并与术前比较，随时向主管医师汇报。
3.2 瞳孔变化严密观察患者瞳孔变化，若患者的意识由浅入深或清醒后再次昏迷,血肿侧瞳孔对光反射迟钝或者消失, 或双侧瞳孔不等大，表明患者的病情加重, 有再次出血的可能, 要及时告知医生，本组病例中有11例患者出现意识加重,瞳孔不等大,经头颅CT 检查, 证实为术后再次出血。
3.3 血压观察 血压波动或过高是导致再出血的原因之一, 因此术后要严密观察血压的变化, 我们采用多功能监护仪监测血压, 对于血压波动较大且不稳定者,或应用纳洛酮药物，要定时检测血压，当血压≥200/110mmHg时，及时通知医师，慎重降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右，保持患者血压的稳定[2]。
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3.4 保持呼吸道通畅给予氧气吸入并监测血氧饱和度，氧流量一般为2～4升/分, 浓度为30%左右，保持指脉血氧饱和度90以上，必要时加面罩吸氧。对于痰多粘稠并伴有意识障碍的患者应及早行气管切开术。本组4例行气管切开术。
3.5 引流管的观察护理头部引流管一般高度超过穿刺点15～20厘米，并要妥善固定，防止打结、扭转、拔脱。搬动患者时, 应先暂时夹管, 防止逆行感染。翻身时要防止引流管受压、扭曲。严密观察引流是否通畅,观察引流量及颜色的变化并按时记录。特别注意头部敷料是否干燥, 如有渗液应及时通知医生。
3.6 饮食及吞咽困难的护理高血压脑出血患者术后多数不能自主进食,留置胃管不仅能进行胃肠营养还能观察胃液颜色, 注意应激溃疡的发生；有吞咽困难的患者，首先进行饮水试验评估，护士耐心安慰患者，与康复医师一起针对患者吞咽困难进行康复，减少误吸、误吞，减少吸入性肺部感染的发生率。本组患者中多数术后均不同程度地伴有吞咽困难，经过吞咽困难的训练、康复，吞咽困难最后得到不同程度的缓解。, 百拇医药