1例法洛式四联症心衰产妇的抢救与护理体会
[关键词] 法洛式四联症； 心衰产妇； 抢救与护理
[中图分类号] R473.71[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-01-111-02
法洛式四联症是常见的先天性心脏病之一，因最早由Fallot首先描述而得名。又称发绀四联症，是联合的先天性心脏血管畸形，包括肺动脉狭窄、心室间隔缺损、升主动脉开口向右侧偏移和右心室肥厚。主要因肺循环血流量不足，动脉血氧含量降低，致紫绀，常见的死因有血缺氧引起脑血管意外、充血性心力衰竭等，而发生充血性心力衰竭的常见诱因有肺部感染、体力负荷过重、妊娠和分娩等，我院于2009年收住一例妊娠合并法洛式四联症心衰产妇，在分娩后8分钟突发心力衰竭，经积极抢救，患者病情好转，现将护理体会报道如下。
1 病例介绍
患者，女，23岁，因停经8月余，下腹阵痛5小时，于2009年1月19日05：20急诊入院，以“G1P0孕36W+5头位早产临产、妊娠合并先天性心脏病(法洛式四联症)”收住，入院查体：T36.5℃，P120次/min,R22次/min,HP90/60mmHg, 神志清楚,口唇紫绀,胸骨左缘3-4肋间闻及收缩期杂音,有杵状指(趾);各种检验检查除WBC27.0×109/L外,其余未见明显异常,血气分析无条件检查,心电图示：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞段呈缺血型变化；既往诊断为法洛式四联症,未治疗，孕期于活动后感胸闷、气促，休息后好转。
产检:身高158cm,体重51kg,HP90/60mmHg,宫高30cm,腹围91cm，胎心150次/分,宫口已开10cm,头先露,S+3,胎膜已破,骨盆内外测量均正常,宫颈成熟度评13分；入院后给予半坐卧位、吸氧、心电监护，于05:27会阴侧切助产、阴道分娩一女婴，Apgar-S评分1分钟评10分，体重1800g，早产儿外貌，置早产婴儿培养箱内按早产新生儿护理；05：35患者突然出现烦燥不安，面色青紫，呼吸困难，40次/分，心率140次/分，HP80/40mmHg，SPO235-70%之间，咯粉红色泡沫痰，立即静脉推注西地兰0.4mg,呋塞咪20mg,加压给氧,下病危,向家属交待病情,由本院危急孕产妇抢救领导小组办公室组织抢救,请上级医院心内科专家会诊、协助抢救，紧急处理原则：减少肺循环血量和静脉回心血量,改善肺气体交换，增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷。经过10小时的抢救,患者病情逐渐平稳,症状缓解,经支持、对症、防感染治疗，一周后母子顺利出院。
2 抢救及护理体会
2.1收住患者时发现口唇青紫、有杵状指(趾)，给左侧卧位15?、上半身抬高30?，给高流量(6-8L/min)鼻导管吸氧，持续心电监护、完善辅助检查外，第一产程：做好产前护理，密切观察子宫收缩、胎头下降及胎儿宫内情况，随时评估孕妇心功能状态，正确识别早期心力衰竭症状及体征，每15分钟测血压、脉搏、呼吸、心率各1次，每30分钟测胎心率1次，严密观察胎心变化，给头孢哌酮钠2.0静脉滴注，预防感染，安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪，给地西泮镇静，给地高辛0.25mg舌下含服，用输液泵严格控制输液滴速。
2.2第二产程 每10分钟测生命体征1次，遵医嘱给予吸氧、给药，注意观察用药后反应。尽可能缩短二产程：避免屏气加腹压,行会阴侧切、胎头吸引助娩，做好早产新生儿护理。
2.3第三产程 预防产后出血；胎儿娩出后立即腹部加压3kg沙袋，持续24小时，以防腹压骤降而诱发心衰，防止产后出血过多而加重心肌缺血，加重心衰，肌注缩宫素20u促子宫收缩。
2.4当发现患者心率加快、血氧饱和度下降、呼吸困难、烦燥不安时，立即建立两组静脉通道，留置尿管观察尿量，急呼各有关学科骨干参加抢救，医护人员立即到位，协助患者取坐位，双腿下垂，迅速清除呼吸道分泌物，病情严重时改为持续气道正压通气，静脉滴入氨茶碱0.25mg,静脉先后推注艾司洛尔40mg、西地兰0.4mg、呋噻咪20mg、地塞米松20mg、安定10mg、多巴胺40mg。
2.5 遵医嘱缓解右心负荷,按会诊专家意见选用洋地黄类强心剂,避免使用β阻滞剂,多巴胺逐渐减量至小剂量维持,渐调至20滴/min。
2.6 特级护理,严密观察产后3日内尤其24h内病情变化，如意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等生命征情况，每15min测脉搏、呼吸、血压一次，严密监测尿量，每小时1次，监护心律、心率、呼吸频率和节律、血氧饱和度。严格控制输液速度，准确记录出入量，绝对卧床休息，要求家属陪伴,给予产妇情感及生理上的支持和鼓励，，减轻产妇焦虑感，保持情绪稳定，维护家庭关系和谐。
2.7 产褥期住单间，提供并维护安静、舒适环境，集中护理操作，减少对病人刺激，半卧位，保证充足的休息，必要时给镇静剂。禁止母乳喂养，及时回乳，指导人工喂养方法。加强基础护理，预防护理并发症。
2.7.1每日用0.5%碘伏擦洗会阴伤口及尿道口2次，遵医嘱及时使用抗菌素，严密观察恶露色、质、量、有无异味，使用消毒会阴垫，观察体温变化。
2.7.2指导进高蛋白、高维生素、高纤维、含铁丰富、易消化清淡饮食，防止便秘，必要时给缓泻剂。
2.7.3心衰纠正后，指导病人由床上活动逐渐过渡到下床适当活动，制定循序渐进的自我照顾计划,逐渐恢复自理能力。
2.7.4促进亲子关系建立,避免产后抑郁发生。评估产妇身心状况及家庭功能，如已恢复到孕前心功能状态，则鼓励产妇适度参加照顾婴儿活动，增加母子互动。
2.7.5出院健康指导：建议绝育手术，严格避孕；加强营养，预防贫血、感染；指导婴儿人工喂养、添加辅食方法;定期随访，产后42天母儿健康体检;建议到上级医院治疗。
3讨论
医护人员必须熟练掌握心肺复苏技术,熟悉抢救仪器如心电监护仪、心电图机的使用，动作迅速、反应敏捷、分秒必争，所有仪器、急救药品迅速到位，医护技配合默契，危急孕产妇抢救组织机构健全、绿色通道畅通，反应灵敏、工作运转正常。
患者属先天性心脏病法洛氏四联症,任何加重心脏负荷的因素都可诱发心力衰竭,妊娠期[1]血容量增加,心排出量增加,心率加快,心肌耗氧量加大;妊娠晚期子宫增大,膈肌上升使心脏向左上移位,出入心脏的大血管扭曲,机械性地增加了心脏负担,更易诱发心衰，一旦妊娠，母亲和胎儿死亡率高达30-50%，因此不宜妊娠，若已妊娠也应尽早终止。
分娩期[2]为心脏负担最重时期,第一产程每次宫缩约有250-500ml血液从子宫中被挤出,中心静脉压升高,第二产程加上产妇用力屏气,腹壁肌及骨骼肌同时工作,使血液循环阻力增加,同时加腹压能使内脏血涌向心脏。法洛式四联症患者原有血液自左向右分流，可因肺循环阻力增加，右心房压力增高而转变为血液自右向左分流，出现紫绀。第三产程胎儿胎盘娩出后子宫突然缩小，胎盘循环停止，子宫血窦内大量血液进入全身循环，同时腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急剧下降，使功能不良的心脏易在此时发生心力衰竭。因此到妊娠晚期应提前选择适宜的分娩方式，心功能Ⅰ-Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件好，在严密监护下经阴道人工分娩。胎儿偏大、产道条件不佳及心功能Ⅲ级及以上者选择剖宫产，术中术后严格限制输液量。不宜再妊娠者同时行输卵管结扎术。
加强妇幼保健工作,首先是倡导婚前医学检查,筛查出影响结婚、生育的疾病，及时提出医学指导意见；其次是加强孕期保健[3]，建立高危孕产妇管理机制，将孕期合并内科疾病等因素列为高危孕产妇进行个案追踪管理、定期产检、家庭访视，适时监护转诊，孕20周前每2周查1次，以后每周检查1次，在心内科医师参与下共同完成，若心功能在Ⅲ级及以上，有心衰体征时，应立即入院治疗，心功能Ⅰ-Ⅱ，于36-38周入院待产。
预防心衰发生。充分休息，避免过劳，营养科学合理，预防治疗贫血、上呼吸道感染等诱发心衰的各种因素。
加强分娩期监护，紧急处理心衰。在临床护理工作中，对此类产妇要加强病情观察，注意心率、呼吸、血氧饱和度等的变化，及时发现病情变化、及时组织有效的抢救，可以在很大程度上提高患者生存机会和生活质量，从而达到降低孕产妇死亡率的目的。
参考文献
[1] 乐杰，妇产科学，人民卫生出版社，2002年6月第五版，第166-167页。
[2] 尤黎明、吴瑛，内科护理学，人民卫生出版社，2008年1月第四版，第115页。
[3] 郑修霞,妇产科护理学, 人民卫生出版社，2007年11月第一版,第122-127页。, 百拇医药
[中图分类号] R473.71[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-01-111-02
法洛式四联症是常见的先天性心脏病之一，因最早由Fallot首先描述而得名。又称发绀四联症，是联合的先天性心脏血管畸形，包括肺动脉狭窄、心室间隔缺损、升主动脉开口向右侧偏移和右心室肥厚。主要因肺循环血流量不足，动脉血氧含量降低，致紫绀，常见的死因有血缺氧引起脑血管意外、充血性心力衰竭等，而发生充血性心力衰竭的常见诱因有肺部感染、体力负荷过重、妊娠和分娩等，我院于2009年收住一例妊娠合并法洛式四联症心衰产妇，在分娩后8分钟突发心力衰竭，经积极抢救，患者病情好转，现将护理体会报道如下。
1 病例介绍
患者，女，23岁，因停经8月余，下腹阵痛5小时，于2009年1月19日05：20急诊入院，以“G1P0孕36W+5头位早产临产、妊娠合并先天性心脏病(法洛式四联症)”收住，入院查体：T36.5℃，P120次/min,R22次/min,HP90/60mmHg, 神志清楚,口唇紫绀,胸骨左缘3-4肋间闻及收缩期杂音,有杵状指(趾);各种检验检查除WBC27.0×109/L外,其余未见明显异常,血气分析无条件检查,心电图示：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞段呈缺血型变化；既往诊断为法洛式四联症,未治疗，孕期于活动后感胸闷、气促，休息后好转。
产检:身高158cm,体重51kg,HP90/60mmHg,宫高30cm,腹围91cm，胎心150次/分,宫口已开10cm,头先露,S+3,胎膜已破,骨盆内外测量均正常,宫颈成熟度评13分；入院后给予半坐卧位、吸氧、心电监护，于05:27会阴侧切助产、阴道分娩一女婴，Apgar-S评分1分钟评10分，体重1800g，早产儿外貌，置早产婴儿培养箱内按早产新生儿护理；05：35患者突然出现烦燥不安，面色青紫，呼吸困难，40次/分，心率140次/分，HP80/40mmHg，SPO235-70%之间，咯粉红色泡沫痰，立即静脉推注西地兰0.4mg,呋塞咪20mg,加压给氧,下病危,向家属交待病情,由本院危急孕产妇抢救领导小组办公室组织抢救,请上级医院心内科专家会诊、协助抢救，紧急处理原则：减少肺循环血量和静脉回心血量,改善肺气体交换，增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷。经过10小时的抢救,患者病情逐渐平稳,症状缓解,经支持、对症、防感染治疗，一周后母子顺利出院。
2 抢救及护理体会
2.1收住患者时发现口唇青紫、有杵状指(趾)，给左侧卧位15?、上半身抬高30?，给高流量(6-8L/min)鼻导管吸氧，持续心电监护、完善辅助检查外，第一产程：做好产前护理，密切观察子宫收缩、胎头下降及胎儿宫内情况，随时评估孕妇心功能状态，正确识别早期心力衰竭症状及体征，每15分钟测血压、脉搏、呼吸、心率各1次，每30分钟测胎心率1次，严密观察胎心变化，给头孢哌酮钠2.0静脉滴注，预防感染，安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪，给地西泮镇静，给地高辛0.25mg舌下含服，用输液泵严格控制输液滴速。
2.2第二产程 每10分钟测生命体征1次，遵医嘱给予吸氧、给药，注意观察用药后反应。尽可能缩短二产程：避免屏气加腹压,行会阴侧切、胎头吸引助娩，做好早产新生儿护理。
2.3第三产程 预防产后出血；胎儿娩出后立即腹部加压3kg沙袋，持续24小时，以防腹压骤降而诱发心衰，防止产后出血过多而加重心肌缺血，加重心衰，肌注缩宫素20u促子宫收缩。
2.4当发现患者心率加快、血氧饱和度下降、呼吸困难、烦燥不安时，立即建立两组静脉通道，留置尿管观察尿量，急呼各有关学科骨干参加抢救，医护人员立即到位，协助患者取坐位，双腿下垂，迅速清除呼吸道分泌物，病情严重时改为持续气道正压通气，静脉滴入氨茶碱0.25mg,静脉先后推注艾司洛尔40mg、西地兰0.4mg、呋噻咪20mg、地塞米松20mg、安定10mg、多巴胺40mg。
2.5 遵医嘱缓解右心负荷,按会诊专家意见选用洋地黄类强心剂,避免使用β阻滞剂,多巴胺逐渐减量至小剂量维持,渐调至20滴/min。
2.6 特级护理,严密观察产后3日内尤其24h内病情变化，如意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等生命征情况，每15min测脉搏、呼吸、血压一次，严密监测尿量，每小时1次，监护心律、心率、呼吸频率和节律、血氧饱和度。严格控制输液速度，准确记录出入量，绝对卧床休息，要求家属陪伴,给予产妇情感及生理上的支持和鼓励，，减轻产妇焦虑感，保持情绪稳定，维护家庭关系和谐。
2.7 产褥期住单间，提供并维护安静、舒适环境，集中护理操作，减少对病人刺激，半卧位，保证充足的休息，必要时给镇静剂。禁止母乳喂养，及时回乳，指导人工喂养方法。加强基础护理，预防护理并发症。
2.7.1每日用0.5%碘伏擦洗会阴伤口及尿道口2次，遵医嘱及时使用抗菌素，严密观察恶露色、质、量、有无异味，使用消毒会阴垫，观察体温变化。
2.7.2指导进高蛋白、高维生素、高纤维、含铁丰富、易消化清淡饮食，防止便秘，必要时给缓泻剂。
2.7.3心衰纠正后，指导病人由床上活动逐渐过渡到下床适当活动，制定循序渐进的自我照顾计划,逐渐恢复自理能力。
2.7.4促进亲子关系建立,避免产后抑郁发生。评估产妇身心状况及家庭功能，如已恢复到孕前心功能状态，则鼓励产妇适度参加照顾婴儿活动，增加母子互动。
2.7.5出院健康指导：建议绝育手术，严格避孕；加强营养，预防贫血、感染；指导婴儿人工喂养、添加辅食方法;定期随访，产后42天母儿健康体检;建议到上级医院治疗。
3讨论
医护人员必须熟练掌握心肺复苏技术,熟悉抢救仪器如心电监护仪、心电图机的使用，动作迅速、反应敏捷、分秒必争，所有仪器、急救药品迅速到位，医护技配合默契，危急孕产妇抢救组织机构健全、绿色通道畅通，反应灵敏、工作运转正常。
患者属先天性心脏病法洛氏四联症,任何加重心脏负荷的因素都可诱发心力衰竭,妊娠期[1]血容量增加,心排出量增加,心率加快,心肌耗氧量加大;妊娠晚期子宫增大,膈肌上升使心脏向左上移位,出入心脏的大血管扭曲,机械性地增加了心脏负担,更易诱发心衰，一旦妊娠，母亲和胎儿死亡率高达30-50%，因此不宜妊娠，若已妊娠也应尽早终止。
分娩期[2]为心脏负担最重时期,第一产程每次宫缩约有250-500ml血液从子宫中被挤出,中心静脉压升高,第二产程加上产妇用力屏气,腹壁肌及骨骼肌同时工作,使血液循环阻力增加,同时加腹压能使内脏血涌向心脏。法洛式四联症患者原有血液自左向右分流，可因肺循环阻力增加，右心房压力增高而转变为血液自右向左分流，出现紫绀。第三产程胎儿胎盘娩出后子宫突然缩小，胎盘循环停止，子宫血窦内大量血液进入全身循环，同时腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急剧下降，使功能不良的心脏易在此时发生心力衰竭。因此到妊娠晚期应提前选择适宜的分娩方式，心功能Ⅰ-Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件好，在严密监护下经阴道人工分娩。胎儿偏大、产道条件不佳及心功能Ⅲ级及以上者选择剖宫产，术中术后严格限制输液量。不宜再妊娠者同时行输卵管结扎术。
加强妇幼保健工作,首先是倡导婚前医学检查,筛查出影响结婚、生育的疾病，及时提出医学指导意见；其次是加强孕期保健[3]，建立高危孕产妇管理机制，将孕期合并内科疾病等因素列为高危孕产妇进行个案追踪管理、定期产检、家庭访视，适时监护转诊，孕20周前每2周查1次，以后每周检查1次，在心内科医师参与下共同完成，若心功能在Ⅲ级及以上，有心衰体征时，应立即入院治疗，心功能Ⅰ-Ⅱ，于36-38周入院待产。
预防心衰发生。充分休息，避免过劳，营养科学合理，预防治疗贫血、上呼吸道感染等诱发心衰的各种因素。
加强分娩期监护，紧急处理心衰。在临床护理工作中，对此类产妇要加强病情观察，注意心率、呼吸、血氧饱和度等的变化，及时发现病情变化、及时组织有效的抢救，可以在很大程度上提高患者生存机会和生活质量，从而达到降低孕产妇死亡率的目的。
参考文献
[1] 乐杰，妇产科学，人民卫生出版社，2002年6月第五版，第166-167页。
[2] 尤黎明、吴瑛，内科护理学，人民卫生出版社，2008年1月第四版，第115页。
[3] 郑修霞,妇产科护理学, 人民卫生出版社，2007年11月第一版,第122-127页。, 百拇医药