[摘要] 目的 提升中国移植界的国际地位，促进患者数据的相互交流和资源共享，提高移植患者生活质量和移植效果，减轻患者和社会负担并有利于临床开展教学、科研、，提高患者满意度。方法 根据器官移植患者的特点以及随访管理的要求，创建了经网络建立随访管理的系统。研发了器官移植患者专业随访软件，并设专人应用软件对患者进行随访管理。通过输入患者基本信息、诊疗、病程、用药等一系列资料，确立随访对象、建立随访病历，发放随访服务手册，设立回访流程等，为患者制定实施适合其特点的个体化随访和健康教育管理计划。内容包括随访流程、随访时间、随访内容、健康教育方案、随访提醒等。结果 健康管理系统之随访系统的建立便于对患者进行规范化随访达到了提高器官移植患者依从性，延长移植患者和移植器官存活时间，提高移植群体生活质量，减轻社会负担，实现临床、教学和科研、优质服务为异体的管理模式。结论 经网络对器官移植患者进行规范化随访是必要的，可以完整保存患者的各种资料，提高诊治率和工作效率，利于开展科研、教学工作，提高患者遵医行为和对医护人员满意度。

    [关键词] 健康管理； 器官移植； 随访

    [中图分类号] R197.32[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-01-153-02

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