临床观察两种方法治疗输尿管结石的对比及疗效
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2011年1月1日
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[摘要] 目的 探讨比较两种方法治疗输尿管远端结石的临床疗效。方法 对235例输尿管远端结石采用ESWL治疗，同期对58例直接行输尿管镜术治疗，将两组患者资料进行对比分析。结果 ESWL组成功治疗201例，34例失败者32例改URSL治疗成功，2例开放手术。URSL组治疗成功57例，1例开放手术。两组间结石排净率差异无统计学意义。结论 复杂输尿管结石的治疗首选URSL，ESWL失败后配合URSL治疗可提高复杂输尿管结石治愈率。
[关键词] 输尿管结石； 输尿管镜术； 体外冲击波碎石
[中图分类号] R828.1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-01-077-02
我院2007年1月～2010年6月对采用URSL和ESWL治疗的293例远端输尿管结石的疗效进行了比较，现报道如下。
1一般资料
本组共293例，按患者意愿分为两组。ESWL组235例，男135例，女100例；年龄2l～62岁，平均41.2岁。左侧116例，右侧119例。结石直径0.5～2.2cm。病程2个月～3年，平均8个月。URSL组58例，男33例，女25例；年龄l9～65岁，平均43.1岁。左侧27例，右侧31例。结石直径0.5-2.5cm。病程0.5个月～1年，平均8个月。行KUB平片、B超和静脉肾盂造影，证实均为骶骼关节下缘以下的单纯孤立输尿管结石。
2方法
ESWL组：碎石机为深圳惠康MZ-ESWL-VI型。患者取俯卧位，工作电压9-12kV，每次冲击次数为2000-2500次。ESWL碎石次数1-3次，平均1.3次。如果ESWL治疗失败，则l～3个月后行输尿管镜碎石术治疗。
URSL组：腰麻或连续硬膜外麻醉，截石位。经尿道插入OlympusF7输尿管镜进膀胱腔，在电视监视下将导丝插入患侧输尿管，输尿管液压泵冲洗扩张输尿管壁段，沿导丝向上缓慢进镜到输尿管结石处，并调节液压泵的压力，观察结石周围的输尿管情况，直视下采用钬激光将结石击碎至2～3mm大小碎块，用二爪钳将结石碎块钳出。对息肉包裹的结石，可采用钳夹或钬激光消融处理，深度达输尿管壁肌层。结石粉碎后，根据情况放置双J管4～8周，并予抗感染、利尿治疗。
3结果
3.1治疗结果ESWL组：ESWL治疗成功201例，失败34例采用输尿管镜治疗。手术平均时间为42.7min(30~80min)。术中发现8例结石被息肉包裹，其中6例已被粉碎但被息肉包裹无法排出。有1例因处理息肉造成输尿管穿孔，经术中留置双J管而愈。同期有2例因处理困难,改开放手术治疗。治疗失败的病例在结石直径、病史、肾盂分离和梗阻程度等方面，与成功的201例比较均有统计学意义(P<0.05)，详见表l。URSL组：手术平均时间为29.6min(12~55min)。有1例因输尿管穿孔，有2例因处理困难,改开放手术治疗。ESWL治疗失败者手术时间明显大于直接行输尿管镜者，治疗成功32例，转开放手术2例。详见表2。
两组患者术后均出现轻度肉眼血尿和尿频、尿急、尿痛，持续3～5d，未用特殊处理。治疗后2周～3月复查B超或腹部平片，必要时行IVP或CT检查。ESWL组经体外治疗或进一步URSL治疗后，其最终结石排净率为99.2%，与URSL组的98.3%相比，无显著差别(P>0.05)。
3.2 统计学处理 计数采用x2检验，以P<0.05为有显著性差异；计量资料用(X±s)表示。用SPSS13.0软件包单因素方差分析，两两比较用Games-Howell检验，P<0.05为有显著性差异。
4 讨论
目前95%以上的输尿管结石无须开放手术治疗就能得到有效的治疗。ESWL是最安全、有效的非侵入方法之一，但对于较大、较硬、长期嵌顿、息肉包裹的输尿管结石，常效果不佳[1]。本组经ESWL治疗失败共34例，原因：(1)输尿管结石周围息肉样组织包裹，此类情况在治疗结石失败中最为多见。(2)结石较大，与输尿管壁之间缺乏间隙，ESWL后碎石不能散开。(3)胱氨酸结石等因其成分难以击碎，结石下方输尿管狭窄[2]等。我们认为，对于复杂性结石，结石在输尿管内停留时间≥2月，最大径≥lcm，IVU造影剂不能通过结石周围，同侧肾孟分离>15.0cm，结石部位息肉形成等，应充分考虑ESWL治疗的可行性。
上世纪90年代后，输尿管镜技术逐渐成熟，与ESWL相比，其优势为一次性结石粉碎率及结石排净率高。但输尿管的管径小、管壁脆弱，在输尿管内反复行碎石和取石操作均可造成黏膜损伤，存在输尿管穿孔、撕裂及血尿等危险，发生率为2%～8%。输尿管镜较其他窥镜视野小，细致熟练的操作是减少并发症的关键。我们体会，进镜应在仔细观察患侧输尿管开口后，在导丝引导下缓慢进镜，切勿在前方视野不清时盲目用暴力推进。出镜时要轻柔，尽量不要大幅度地摆动输尿管镜，避免输尿管内膜损伤撕脱。对于息肉及或粘连嵌顿的结石，可采用钳夹或钬激光消融处理，或直接将结石推离充血水肿的嵌顿部位，避免由于视野不清导致输尿管损伤。输尿管镜操作后，都应该放置双J管引流，预防输尿管狭窄。
输尿管远端结石，是输尿管镜腔内碎石治疗的良好适应证[3]。因为离输尿管开口较近，输尿管镜在输尿管内行程较短，损伤和并发症的可能性小，成功率高，是一种疗效确切的微创治疗方法。不仅能将结石粉碎，而且可以处理结石处的息肉或其他病变。我们输尿管镜手术结石平均排净率大于95%，疗效满意。防止结石漂移是提高碎石成功率的关键。术中由于麻醉的作用，使输尿管平滑肌松弛，再加上灌注压力，很容易使结石向上漂移甚至进入肾盂而导致碎石失败。我们体会：(1)人镜后应该调低冲洗液的压力和速度，避免结石被冲上移进入肾盂。(2)发现结石后，利用光纤把结石压向一侧，防止结石移位。(3)在低流速冲洗下，由边缘“蚕食”式碎石，不宜从中间碎石。另外，ESWL后短期内行输尿管镜会增加手术难度，但只要掌握手术要领，不会影响碎石成功率。我们对ESWL治疗失败34患者，32例一次原位碎石成功，也说明输尿管镜术可以作为ESWL失败后的有效补充。
输尿管镜术和ESWL治疗输尿管远端结石各具特点，ESWL创伤小，患者接受程度高，单次治疗费用低，但对于存在ESWL不利因素，如病史时间长及引起完全梗阻的输尿管结石，容易发生ESWL治疗失败，导致患者治疗时间、费用和痛苦的增加。输尿管镜取石成功率高，但单次治疗费用相对高，需要住院麻醉和手术，术前患者对由此带来的恐惧而接受程度低 ......
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