腹腔镜联合宫腔镜在输卵管性不孕症中的应用
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[摘要] 目的 探讨腹腔镜和宫腔镜技术诊治不孕症的临床价值。方法 应用腹腔镜和宫腔镜对我院妇产科2006年1月至2007年12月153例输卵管性不孕症患者进行诊治，分析手术方法，术后妊娠结局。结果 术后总妊娠率47%(72/153)，其中7例流产；正常妊娠率37.9%；异位妊娠7例，异位妊娠率4.5%。妊娠结局主要取决于术前盆腔病变程度、部位。宫腔镜检查可减少误诊、漏诊，是一种无法替代的检查手段。结论 腹腔镜联合宫腔镜诊治输卵管性不孕症方法有效，可进一步探讨。
[关键词]腹腔镜； 宫腔镜； 不孕症
[中图分类号] R711.76[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-02-020-01
[Abstract] Objective To probe the clinical value of laparoscopy combined with hysteroscopy in diagnosis and treatment of infertility.Methods During Jan.2006-Dec.2007,153 patients who suffered from tubal infertility were diagnosed and treated by laparoscopy combined with hysteroscopy.Surgical method and postoperative pregnancy outcome were analyzed.Results The total pregnancy rate is 47%(72∕153)，7 cases miscarriaged,normal pregnancy rate is 37.9%,ectopic pregnancy rate is 4.5%.The pregnancy outcome maily depends on preoperative pelvic lessions,including extents and locations.Hysteroscopy examing can reduce the missed and misdiagnoses.It is an inspection tool which cannot be replaced.Conclusion The method of laparoscopy combined with hysteroscopy in diagnosis and treatment of tubal infertility is effective and could be further explored.
[Keywords]laparoscopy； hysteroscopy； infertility
随着性观念的开放，人工流产和异位妊娠发病率增加，输卵管性不孕呈上升趋势。本文回顾分析2006年1月至2007年12月我院输卵管性不孕症153例，行腹腔镜、宫腔镜联合手术，探讨其价值及影响因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月至2007年12月153例输卵管性不孕症患者行手术治疗，患者年龄23-38岁，不孕年限1-8年。其中原发不孕45例，继发不孕108例。术前均行子宫输卵管碘油造影术，提示宫腔病变，输卵管远端梗阻、积水或输卵管周围盆腔粘连，术后电话随访2年，了解其妊娠情况。此组病例不包括子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、盆腔结核等其他因素。患者丈夫精液检查均正常。
1.2 方法于月经干净3-7天在气管插管全麻下实施手术。采用日本Olympus腹腔镜和德国wolf宫腔镜，脐部穿刺气腹针行CO2人工气腹，置镜，探查盆腔、输卵管病变情况；宫腔镜观察子宫形态，有无宫腔粘连及输卵管开口情况，有宫腔粘连则予钝性分解，再行子宫腔双腔管美兰通液，在腹腔镜下观察双输卵管有无美兰流出。如有子宫纵膈或子宫内膜息肉或 子宫粘膜下肌瘤，则在美兰通液后行电切术。
腹腔镜下探查盆腔、输卵管病变，并参照加拿大粘连评分组(Adhesion Scoring Group)提出的盆腹腔粘连评分系统，将粘连程度分为：1级：疏松粘连和(或)无血管性粘连。2级：致密和(或)血管性粘连。3级：非常致密、无组织界面的粘连。将粘连范围分为：1级：粘连面积<25%。2级：粘连面积25%-50%。3级：粘连面积>50%。根据病变情况实施相应手术：①单纯输卵管卵巢周围粘连行粘连分解术，恢复盆腔各器官正常解剖关系；②输卵管梗阻、积水行输卵管造口术：“×”字形剪开输卵管远端盲端，露出输卵管正常粘膜，将剪开盲端游离端外翻，以6-0可吸收线分别于12、3、9点将游离端缝于相对应浆膜面3针，使之形成一新开口。术毕再次经输卵管通液，均可见美兰流出。以生理盐水冲洗盆腔，置入低分子右旋糖酐防粘连。术后用抗生素3～4天，禁性生活及盆浴1月，第2个月即可准备怀孕。
1.3 数据分析 采用SPSS13.0软件分析系统，采用x2检验。
2 结果
2.1宫腔镜检查情况如下：膜性子宫腔粘连43例，子宫内膜息肉2例，子宫粘膜下肌瘤1例，子宫纵膈1例，合47例，余宫腔形态正常，子宫内膜光滑。153例均可见双侧输卵管开口，与术前子宫输卵管造影相符率为51%(24/47)。
表1宫腔病变手术与术后妊娠情况
2.2 腹腔镜检查情况如下：1级盆腔粘连68例，2级盆腔粘连55例，3级盆腔粘连30例；其中输卵管周围粘连85例，输卵管远端梗阻68例。与术前输卵管造影相符率达85.6%(131/153)。
表2腹腔镜手术与术后妊娠情况
①组间比较P<0.01，②组间比较P<0.05
表3盆腔粘连程度与妊娠数
组间及两两比较P<0.01
表4术后妊娠时间与妊娠数
组间比较P<0.05
3 讨论
3.1 女性不孕症的发病因素比较复杂，有年龄因素、营养因素、内分泌因素、免疫因素、先天发育及内外生殖器病变因素等。本文着重探讨因输卵管病变而致不孕的腹腔镜手术方法，配合宫腔镜检查，更准确了解盆腔及宫腔情况，纠正子宫输卵管造影的假阴性结果。本文资料，术前行子宫输卵管造影与术后宫腔镜检查结果存在较大的误差，符合率51%(24/47)，与腹腔镜检查相符率85.6%(131/153)有差异性(P<0.01)。故而宫腔镜检查更是一种无法替代的宫腔检查手段，可准确判断宫腔内病变，减少漏诊、误诊，结合宫腔镜手术，及时治疗，进一步提高诊断率及妊娠率。本组资料中宫腔镜手术后总妊娠率达70.2%(33∕47)，其中宫内妊娠率为61.7%(29∕47)，体现了宫腔镜的临床价值。 而腹腔镜放大了手术视野，使手术部位更清晰，利于操作，其密闭的操作环境可避免腹膜的干燥，减少了术后再发粘连，对组织损伤小，术后感染风险降低，术后恢复快。因此，腹腔镜联合宫腔镜手术在不孕症治疗的应用越来越广泛。
3.2 腹腔镜手术后的妊娠率与盆腔粘连程度、部位有关 ......
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