股前外侧皮瓣在小腿损伤中的应用体会
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[摘要] 目的 探讨股前外侧皮瓣在小腿损伤中的应用。方法 对我院2010年2月至2011年2月采用股前外侧皮瓣移植术治疗小腿损伤的35例患者情况进行总结分析，并评价治疗结果。结果 35例患者术后皮瓣完全成活的31例，占88.57%，2例(5.71%)边缘部分坏死，另2例(5.71%)有完全坏死迹象，分别通过换药和移至皮片而恢复，效果良好，是否进行皮神经吻合使得患者受部术后保护性感觉恢复表现出极显著的差异(P<0.01)。结论 股前外侧皮瓣移植术是治疗小腿损伤的有效途径，值得临床广泛推广。
[关键词] 股前外侧皮瓣； 小腿损伤
[中图分类号] R274.3[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-03-127-01
股前外侧皮瓣已在中国、美国、加拿大、日本等20多个国家得到广泛应用，具备很强的优势，被广大学者朋友称为“万用皮瓣”[1]。随着显微重建外科的发展，股前外侧皮瓣已被应用在头颈、躯干以及四肢等多个部位，治疗效果值得肯定。本研究着眼于股前外侧皮瓣在小腿损伤中的应用，并通过我院2010年2月至2011年2月治疗的35例小腿损伤行股前外侧皮瓣移植术治疗的患者情况进行总结分析，现将主要体会汇报如下。
1 材料与方法
1.1基本资料：
本研究中共有35例患者的35块股前外侧皮瓣。其中男性27例，女性8例，年龄在13～49岁不等，均为因车祸或户外运动造成的小腿软组织挫伤，严重者伴有神经损伤，血管损伤，关节囊损伤和骨损伤。受伤面积为11cm * 7cm～18cm * 12cm，股前外侧皮瓣面积为12 cm * 9 cm～20cm* 13 cm。35例患者均为单侧小腿损伤。
1.2治疗方法：
1.2.1 术前准备：
检查患者全身情况，若发现有贫血或低蛋白血症应及时纠正。对患者创口进行清理，去除炎性肉芽组织，必要时根据情况使用适当抗生素，并止血，以防伤口感染影响手术。
1.2.2 麻醉方式的选择：
本手术常用硬脊膜外腔阻滞麻醉，儿童或病情严重的病人可考虑全身麻醉，这样可减轻病人痛苦，也有利显微操作的进行。
1.2.3 股前外侧皮瓣移植术：
受部颈前静脉、动脉分离后备用，按照显微操作要求修理血管断面，同时分离皮神经。皮瓣大小应以创口大小为基准，向外扩大1～2cm宽度。皮瓣设计应以髂前上棘至髌骨外缘的连线为中点,切开自髂前上棘至髌骨外缘连线超过长度1 /2的皮瓣。切取皮瓣时，应先将皮瓣内侧缘切开，并延长至股动脉搏动处，将皮肤和皮下组织切开，同时切开阔筋膜，向外侧掀起皮瓣。操作中应注意保护血管，待血管完全游离后再全部切开皮瓣，移至受部。仔细辨认皮瓣血管与受部血管的关系，保护神经，在显微镜下用10/0号无损伤尼龙线一次温和静脉、动脉，以9/0号无损伤尼龙线缝合神经，最后进行创面修复。
1.2.4 术后处理及后续观察：
术后应将双腔冲洗引流管置于皮瓣下进行常规引流，一般引流2～4天。如创口发生感染，应用含抗生素的生理盐水冲洗，并适当延长置管时间。术后常规使用解痉、抗凝等药物，注意皮瓣移植处变化，若有感染、坏死或愈合不良等状况应及时处理。术后一个月左右应让患者在医生指导下适当进行物理治疗和功能训练。
2 结果
本研究的35例患者的35例股前外侧皮瓣移植术中，完全成活有31例，占88.57%，另外4例病例中，有2例(5.71%)边缘部分坏死，另2例(5.71%)有完全坏死迹象，分别通过换药和移至皮片而恢复。完全成活的31例患者的术部愈合情况在随后3～12个月随访中表现良好，移植部位颜色正常，弹性良好，且具备正常排汗功能。供区和受区活动正常，均不受移植术影响。两例部分坏死的病例恢复时间较长，除了瘢痕较为明显之外，其他动能均无异常。两例全部坏死的病例，经皮瓣移植补救后受区皮肤略显厚，弹性稍差，颜色深，瘢痕明显，但不影响患者小腿正常功能。在35例股前外侧皮瓣移植术中，24例进行了皮神经吻合，另有9例未做皮神经吻合，两组患者在保护性感觉恢复方面有差异(具体数值见表1)。但总的来说，手术效果均理想。
表1吻合皮神经与皮瓣保护性感觉恢复情况
X2=620.6, P<0.01, 两组患者保护性感觉恢复程度具有极显著差异
3 讨论
小腿损伤除软组织挫伤外，经常伴有神经血管损伤，肌腱损伤和骨损伤。当出现骨与肌腱外露情况时，皮片移植法和局部皮瓣修复就不能满足治疗的需要[2]。以局部皮瓣修复为例，该方法不易找到合适血管，从而与受部血管断端进行吻合，当受伤面积大时，也不易获取足够面积的皮瓣。此外，没有合适的皮神经吻合就不能使小腿部位术后保护性感觉功能恢复正常，这也是局部皮瓣修复的缺点之一。
而与上述两种方法相比，股前外侧皮瓣移植术有显著优势。首先，游离皮瓣能够获取的血管蒂长，一般都长于8cm，在很大程度上促进了受部和皮瓣的血管吻合；第二，血管管径粗大，可在保证术部血流通畅的同时又不伤害主要血管；第三，股前外侧皮瓣可获得更大面积的皮瓣，从而治疗更大面积的创伤，且供区部位较隐蔽，不影响美观；第四，股前外侧皮瓣术后恢复效果好，与其他方法相比，瘢痕少，成功率高，坏死病例比例低；第五，该手术中的皮神经吻合对肢体保护性感觉的恢复有着极为重要作用，促进机体正常功能的恢复。
当然，股前外侧皮瓣移植术也有需改进的地方。一些身材肥胖的患者在进行股前外侧皮瓣移植术后，出现了供区皮肤凹陷，受区表面臃肿的现象，同时有不同程度色素沉着和继发痉挛。对此类患者来说，除了手术后外观不尽如人意之外，手术还存在一定风险，这是值得我们去思考的地方，也是本皮瓣移植术值得改进的空间。再者，移植术后供区和受区的皮神经吻合也是值得关注的一点。从本研究中我们能够清晰看到，有25.7%的患者因受伤部位和有皮瓣的限制无法进行皮神经吻合，导致保护性感觉恢复障碍，而能进行吻合的24例患者中，也有3例患者保护性感觉未恢复。由此可见，如何改进皮瓣获取的方式以及如何提高皮神经吻合的成功率也是提升股前外侧皮瓣移植术治疗效果的途径。
综上所述 ......
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