狂犬病暴露后处置的护理体会
[关键词] 狂犬病； 护理体会
[中图分类号] R473[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-03-151-01
狂犬病是世界上病死率近100%的疾病[1]，目前尚无特效疗法，暴露后及时进行伤口处理、接种狂犬疫苗和人狂犬免疫球蛋白(HRIG)是预防狂犬病的有效措施。科学规范的伤口处理和疫苗接种对预防狂犬病的发生和防止发病后的医疗纠纷的发生都有重要意义。作为一名社区防疫护士，现将多年的在狂犬病暴露后处置工作中的护理体会报告如下：
1 处置前
人员在被犬、猫等侵害后，护士在接待患者时应态度和蔼，耐心解释相关问题。对完好的皮肤被舔或被咬时有数层衣服保护，皮肤未被咬伤者，可告知其不须接种狂犬疫苗。对部分认为伤口小、出血少，仅抓破同道印痕，自行买点消毒药水涂擦就行的想法要解释对于裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤就是Ⅱ级暴露，须接种疫苗，必要时可提供相关处理规范文件让患者阅读。对于是幼犬或多年的家养犬等咬伤的，认为很安全的说法须解释幼犬出生时就可能带毒，成年犬也有可能多年带毒未发病。一切温血动物都可能感染狂犬病，哺乳类动物最为敏感；一切冷血动物可以抵抗狂犬病的感染[2]。对于担心狂苗是否有效的想法，则可建议其接种结束后去做抗体检测。在进行伤口处置前要详细了解咬人动物现况，观察有无狂犬病征，是否同时侵袭多人；对三年内重复接种者可根据具体时长选择接种针次，必要时可边注射疫苗边进行相关抗体检测，如果有足够抗体则不再注射狂犬疫苗。对应当注射人狂犬免疫球蛋白而因经济问题不能注射者须在知情同意书上记载清楚。
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2 处置中
伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。病毒在伤口附近的骨骼肌细胞增殖或进入周围神经组织，以每天8-22mm速度向中枢神经扩展，因此局部伤口处理越早越好，建议用0.1%苯扎溴铵(新洁尔灭)充分冲洗创口。20%的肥皂水浓度难以掌握，肥皂的质量也无法考究。冲洗前先用长棉棒蘸冲洗液伸入创伤深处充分擦洗，然后可用无针头的大型注射器用力冲洗，并以70%酒精及浓碘酊反复涂拭。然后用生理盐水(也可用清水代替)将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽。根据规定，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。伤口轻微时，可不缝合，不包扎。确需缝合的，在完成清创消毒后，可用狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒，2小时后再行缝合和包扎。全程接种过白百破疫苗的儿童不考虑进行抗破伤风处理。眼部的伤口要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。外生殖器或肛门部粘膜要注意冲洗方向，避免污染深部粘膜。
注射疫苗时必须要查对效期，检查包装有无破损。使用粉针剂时，注射器的针头斜面近对瓶的内壁将稀释液沿着内壁缓缓流下，可防止产生大量泡沫。工作中不需要加速溶解，让西林瓶静静地溶化比较好，可减少泡沫，保证疫苗注射剂量。注射前将冷藏的疫苗自然恢复到常温也有助于减少注射后局部疼痛。注射时间按照接种程序要求实施，如有间隔，后续针次顺延，对暴露时间已超过48h者，WHO建议首针免疫剂量应加倍。
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因注射剂量不大，儿童的注射部位尽可能同成年人，选择上臂三角肌，如选择大腿前外侧区肌肉，会让受种者加重恐惧的心理
如遇受种者来门诊太急、太热、太冷都须让其稍作休息、调整。如是空腹，可以补充点水分或食物，减少晕针的发生。注射部位消毒后要待消毒液挥发干，或用消毒的干棉签擦干，防止消毒液随药液进入体内，影响疫苗效果或加剧注射部位疼痛。注射后应留观15-30分钟。
3 处置后
吩咐病人要相信科学，不要轻信民间的传言，打针后不敢吃，不敢动,但应禁止饮酒、吸烟、喝浓茶及吃有刺激性的食物(如辣椒、蒜、姜、咖啡等)，避免吃海鲜类食物。禁止应用皮质激素类药物。注意不要过度疲劳、着凉、感冒，以减轻反应。在注射狂犬病疫苗期间，尽量不要接种其他疫苗。建议狂苗在原接种单位冷藏、注射。随着疫苗接种针次的增加，可出现低热，注射部位红肿、疼痛、硬结，伤口部位有蚁行感，关节酸痛等，一般不需特殊处理，应鼓励受种者继续完成针次，保证接种效果。要求受种者疫苗注射结束后15天左右做抗体检测。对接种处置时的知情同意书至少保存二年以上，建议长期保存。被污染衣物为以防继续接触，可及时更换煮沸，60℃5min、100℃ 2min即安全，玩具可用乙醇、苯扎溴铵擦拭。如有可能时对侵袭动物拘禁，观察有无狂犬病征。
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4 讨论
狂犬病是一种人畜共患性疾病，病死率达100%。当儿童被犬咬伤后，针对家属缺乏狂犬病及疫苗接种知识的了解，患儿的疼痛，使其心情非常紧张、焦虑和恐惧，因此，医护人员对被犬咬伤儿童及家属实施心理护理和健康指导是十分必要的。让患儿及家属明白对伤口处理及疫苗接种的目的和意义，介绍狂犬病的预防知识，鼓励和安慰伤者，解除心理负担，保持良好的心理状态积极配合治疗，同时向家属宣传疫苗接种的不良反应知识和注意事项等，以便家属及时正确应对。护士在社区处置狂犬病暴露人员时，须有全科医生的能力，掌握外科医生、防疫医生的一些专业知识，才能规范的宣讲狂犬病处理卫生知识，正确判定伤口分级，对暴露者进行伤口清洗，消毒，因此处置狂犬病暴露后人员时须选用有责任心的取得培训合格证高年资护士担任。狂犬病的处置门诊须达到相关要求才准开展狂苗接种。
生物制品的特殊冷藏要求，狂苗在运输、保存过程中都值得重视，不建议将疫苗带出到其他医疗机构注射。
, 百拇医药
因狂犬病发病后的后果非常严重，为减少医疗纠纷，护士在做狂犬病暴露后的各项医学处置时须严格操作规范进行，所有记录详实记载，长期保存为好，至少保存二年以上。
预防狂犬病，单纯接种疫苗，前十天时很难起到保护作用，须配合使用人狂犬免疫球蛋白，由于经济原因，伤者可能不易接受 ，这时要耐心解释，及时告知人狂犬免疫球蛋白是被动免疫抗体，它直接中和狂犬病毒，在疫苗产生抗体前有能及时保护伤者，以防不良后果的发生。
也呼吁有关部门加强疫苗的价格监管，不能出厂价50-60元的疫苗接到受种者时变成近300元，每支近300元的人狂犬免疫球蛋白也有很大降价空间，毕竟预防狂犬病的药品是救命的药品，绝不是奢侈消费品。对于广大农民，是否可以把狂苗接种费用纳入新农合，以减少农民的经济负担，努力保证所有犬等动物侵袭后的人们及时得到免疫防护，减少狂犬病的发生。
参考文献
[1] 中国中国狂犬病防治现状.中国人民共和国卫生部等[R].2009，9. [2] 陶炳根,马福宝,等.疫苗的应用与发展[M].第1版,人民军医出版版,2009:42., 百拇医药(崇翠平)
[中图分类号] R473[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-03-151-01
狂犬病是世界上病死率近100%的疾病[1]，目前尚无特效疗法，暴露后及时进行伤口处理、接种狂犬疫苗和人狂犬免疫球蛋白(HRIG)是预防狂犬病的有效措施。科学规范的伤口处理和疫苗接种对预防狂犬病的发生和防止发病后的医疗纠纷的发生都有重要意义。作为一名社区防疫护士，现将多年的在狂犬病暴露后处置工作中的护理体会报告如下：
1 处置前
人员在被犬、猫等侵害后，护士在接待患者时应态度和蔼，耐心解释相关问题。对完好的皮肤被舔或被咬时有数层衣服保护，皮肤未被咬伤者，可告知其不须接种狂犬疫苗。对部分认为伤口小、出血少，仅抓破同道印痕，自行买点消毒药水涂擦就行的想法要解释对于裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤就是Ⅱ级暴露，须接种疫苗，必要时可提供相关处理规范文件让患者阅读。对于是幼犬或多年的家养犬等咬伤的，认为很安全的说法须解释幼犬出生时就可能带毒，成年犬也有可能多年带毒未发病。一切温血动物都可能感染狂犬病，哺乳类动物最为敏感；一切冷血动物可以抵抗狂犬病的感染[2]。对于担心狂苗是否有效的想法，则可建议其接种结束后去做抗体检测。在进行伤口处置前要详细了解咬人动物现况，观察有无狂犬病征，是否同时侵袭多人；对三年内重复接种者可根据具体时长选择接种针次，必要时可边注射疫苗边进行相关抗体检测，如果有足够抗体则不再注射狂犬疫苗。对应当注射人狂犬免疫球蛋白而因经济问题不能注射者须在知情同意书上记载清楚。
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2 处置中
伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。病毒在伤口附近的骨骼肌细胞增殖或进入周围神经组织，以每天8-22mm速度向中枢神经扩展，因此局部伤口处理越早越好，建议用0.1%苯扎溴铵(新洁尔灭)充分冲洗创口。20%的肥皂水浓度难以掌握，肥皂的质量也无法考究。冲洗前先用长棉棒蘸冲洗液伸入创伤深处充分擦洗，然后可用无针头的大型注射器用力冲洗，并以70%酒精及浓碘酊反复涂拭。然后用生理盐水(也可用清水代替)将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽。根据规定，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。伤口轻微时，可不缝合，不包扎。确需缝合的，在完成清创消毒后，可用狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒，2小时后再行缝合和包扎。全程接种过白百破疫苗的儿童不考虑进行抗破伤风处理。眼部的伤口要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。外生殖器或肛门部粘膜要注意冲洗方向，避免污染深部粘膜。
注射疫苗时必须要查对效期，检查包装有无破损。使用粉针剂时，注射器的针头斜面近对瓶的内壁将稀释液沿着内壁缓缓流下，可防止产生大量泡沫。工作中不需要加速溶解，让西林瓶静静地溶化比较好，可减少泡沫，保证疫苗注射剂量。注射前将冷藏的疫苗自然恢复到常温也有助于减少注射后局部疼痛。注射时间按照接种程序要求实施，如有间隔，后续针次顺延，对暴露时间已超过48h者，WHO建议首针免疫剂量应加倍。
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因注射剂量不大，儿童的注射部位尽可能同成年人，选择上臂三角肌，如选择大腿前外侧区肌肉，会让受种者加重恐惧的心理
如遇受种者来门诊太急、太热、太冷都须让其稍作休息、调整。如是空腹，可以补充点水分或食物，减少晕针的发生。注射部位消毒后要待消毒液挥发干，或用消毒的干棉签擦干，防止消毒液随药液进入体内，影响疫苗效果或加剧注射部位疼痛。注射后应留观15-30分钟。
3 处置后
吩咐病人要相信科学，不要轻信民间的传言，打针后不敢吃，不敢动,但应禁止饮酒、吸烟、喝浓茶及吃有刺激性的食物(如辣椒、蒜、姜、咖啡等)，避免吃海鲜类食物。禁止应用皮质激素类药物。注意不要过度疲劳、着凉、感冒，以减轻反应。在注射狂犬病疫苗期间，尽量不要接种其他疫苗。建议狂苗在原接种单位冷藏、注射。随着疫苗接种针次的增加，可出现低热，注射部位红肿、疼痛、硬结，伤口部位有蚁行感，关节酸痛等，一般不需特殊处理，应鼓励受种者继续完成针次，保证接种效果。要求受种者疫苗注射结束后15天左右做抗体检测。对接种处置时的知情同意书至少保存二年以上，建议长期保存。被污染衣物为以防继续接触，可及时更换煮沸，60℃5min、100℃ 2min即安全，玩具可用乙醇、苯扎溴铵擦拭。如有可能时对侵袭动物拘禁，观察有无狂犬病征。
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4 讨论
狂犬病是一种人畜共患性疾病，病死率达100%。当儿童被犬咬伤后，针对家属缺乏狂犬病及疫苗接种知识的了解，患儿的疼痛，使其心情非常紧张、焦虑和恐惧，因此，医护人员对被犬咬伤儿童及家属实施心理护理和健康指导是十分必要的。让患儿及家属明白对伤口处理及疫苗接种的目的和意义，介绍狂犬病的预防知识，鼓励和安慰伤者，解除心理负担，保持良好的心理状态积极配合治疗，同时向家属宣传疫苗接种的不良反应知识和注意事项等，以便家属及时正确应对。护士在社区处置狂犬病暴露人员时，须有全科医生的能力，掌握外科医生、防疫医生的一些专业知识，才能规范的宣讲狂犬病处理卫生知识，正确判定伤口分级，对暴露者进行伤口清洗，消毒，因此处置狂犬病暴露后人员时须选用有责任心的取得培训合格证高年资护士担任。狂犬病的处置门诊须达到相关要求才准开展狂苗接种。
生物制品的特殊冷藏要求，狂苗在运输、保存过程中都值得重视，不建议将疫苗带出到其他医疗机构注射。
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因狂犬病发病后的后果非常严重，为减少医疗纠纷，护士在做狂犬病暴露后的各项医学处置时须严格操作规范进行，所有记录详实记载，长期保存为好，至少保存二年以上。
预防狂犬病，单纯接种疫苗，前十天时很难起到保护作用，须配合使用人狂犬免疫球蛋白，由于经济原因，伤者可能不易接受 ，这时要耐心解释，及时告知人狂犬免疫球蛋白是被动免疫抗体，它直接中和狂犬病毒，在疫苗产生抗体前有能及时保护伤者，以防不良后果的发生。
也呼吁有关部门加强疫苗的价格监管，不能出厂价50-60元的疫苗接到受种者时变成近300元，每支近300元的人狂犬免疫球蛋白也有很大降价空间，毕竟预防狂犬病的药品是救命的药品，绝不是奢侈消费品。对于广大农民，是否可以把狂苗接种费用纳入新农合，以减少农民的经济负担，努力保证所有犬等动物侵袭后的人们及时得到免疫防护，减少狂犬病的发生。
参考文献
[1] 中国中国狂犬病防治现状.中国人民共和国卫生部等[R].2009，9. [2] 陶炳根,马福宝,等.疫苗的应用与发展[M].第1版,人民军医出版版,2009:42., 百拇医药(崇翠平)