编制病历书写流程在质量管理中的重要意义
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[摘要] 目的 规范病历书写，提高病历书写质量。意义 方便医务人员记忆《病历书写基本规范》和《核心医疗制度》。结果 通过培训执行后，本院各临床科室病历书写质量明显提高。结论 流程适用于二级医院医务人员。
[关键词] 病历； 书写； 流程； 意义
[中图分类号] R197.324[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-03-262-01
Prepare case file writing process in quality control, the important significance
[Abstract] Objective The Regulate case file writing, improve the case file writing quality. Meaning Convenient medical personnel memory the case file writing basic norms and“ core medical system ”. ResultsThrough training after execution, our college each post-anesthesia case file writing quality obviously improved. Conclusion: the procedure applies to level 2 hospital medical staff.
[Keywords] Medical records； writing； process； meaning
医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心。病历书写质量是医疗质量管理过程控制的重点。崇州市第二人民医院按照《病历书写基本规范》[1]和13个《核心医疗制度》[2]，将病员从首诊至出院全过程编制病历书写流程，旨在进一步提高二级医院病历书写质量，供同行参考。
1 编制依据标准：《病历书写基本规范》和《四川省综合医院评审标准》。
2 方法：按照《病历书写规范》时间顺序和核心医疗制度，结合医院历次接受上级卫生行政部门和专家组督导、检查中病历存在的缺陷，将病历书写过程程序化。
2.1 病历书写流程：(见图)
2.2 组织培训：按照《病历书写基本规范》，结合13个核心医疗制度，对照流程讲解“下一步”，强调病历书写时限，规范书写格式，不断提高内涵质量。
2.3 健全院、科质量管理组织，加强科室质量管理，院级和科室质控组定期和不定期对在科运行病历进行重点质控。规范交接班本、术前讨论记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本等 ......
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