混合细胞性肝癌的CT\MRI影像学分析
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[摘要] 目的 探讨混合细胞性肝癌(MHC)的CT和MRI影像表现。方法 回顾性分析26例经手术病理证实的MHC的CT和MRI影像表现。结果 本组26例中有25例行CT检查，4例行MRI检查，3例同时行CT和MRI检查，1例仅行MRI检查。25例CT平扫所有瘤灶均为结节状或团块状低密度灶，边界清楚或模糊。CT增强扫描表现为3种不同的强化方式：I型为快进快出型(5例)；II型为慢进慢出型(13例)；III型为此起彼伏型(7例)。4例MRI平扫T1WI上病灶基本呈均匀低信号，T2WI上呈等高信号，内有不规则低信号区。增强扫描表现为2种不同的强化方式：I型(快进快出型，2例)；III型(此起彼伏型，2例)，该2例中有1例仅行MRI检查。综合CT和MRI检查，呈现此起彼伏型的病例共计8例。结论 大部分MHC的CT及MRI表现缺乏特征性，但部分病例呈现此起彼伏型的强化方式有助于提示本病的诊断。
[关键词] 肝肿瘤； 体层摄影术； X线计算机； 磁共振成像
[中图分类号] R735.7[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-03-272-01
混合细胞性肝癌(Mixed hepatocellular and cholangiocellularcar cinoma,MHC)是指肝脏单个瘤灶内肝细胞性肝癌(HCC)和胆管细胞癌(CCC)成分混杂存在。在临床上较为罕见，而且发病机制不明确[1]。以往报道多为病理或外科文献，影像学报道较少。本组对26例MHC影像表现进行回顾性分析，对此类肿瘤的影像学表现进行分析总结。
1 材料与方法
1.1 临床资料
本组26例，均经手术病理证实。男20例，女6例。发病年龄23～82岁(平均50岁)。临床症状上腹部隐痛12例，消瘦5例，黄疸5例，低热2例，体检发现8例。病灶位于左肝11例，右肝14例，仅有1例同时分布在左肝及尾状叶。18例有乙型肝炎病史，其中4例伴有肝硬化。
1.2 检查方法
25例行CT扫描，4例行MRI扫描，其中3例同时行CT及MRI扫描。CT采用Hispeed NX/i双排螺旋CT扫描机行平扫加增强，检查前禁食6～8h，扫描前15min一次口服500～600ml开水，使胃充盈，常规取仰卧位，行上腹部扫描。扫描参数：120KV，250mA，层厚10mm，层距10mm，FOV38cm，矩阵512×512。先平扫后增强，增强扫描采用高压注射器经肘静脉团注碘海醇(30gI/100ml)100ml，以2.5ml/s流率注射。三期增强扫描，动脉期28s，门脉期55s，实质期120s。
4例行MRI扫描，使用荷兰菲力蒲公司Achieva/lntera1.5T超导MR扫描仪，相控阵16通道体部线圈。每例患者平扫行常规横断位T2WITSE-SPAIR(抑脂技术)(TR555ms，TE80ms)扫描和横断位T1WITFE (TR10ms，TE4.6ms)，层厚7mm，层距1mm，FOV375mm，矩阵253×384，1次采集，翻转角15°。增强扫描T1WITFE+抑脂技术(TR4ms，TE2ms)，层厚4mm，层距-2mm，FOV375mm，矩阵188×192，1次采集，翻转角10°。采用高压注射器经肘静脉团注15ml钆喷酸葡萄胺15ml，以2.0ml/s流率注射。三期增强扫描，动脉期20s，门脉期40s，实质期120s。
2 结果
本组26例中有25例行CT检查；4例行MRI检查，其中3例同时行CT和MRI检查，1例仅行MRI检查。
2.1CT表现
平扫所有瘤灶均为结节状或团块状低密度灶，边界清楚或模糊，其中5例出现胆管扩张，4例出现假包膜，2例出现肝包膜凹陷征，2例伴有点状钙化。增强扫描表现为3种不同的强化方式：I型为快进快出型，本组5例呈现出HCC“快进快出”的强化方式，其中4例出现门脉瘤栓，2例出现灶周动脉期异常灌注，2例出现后腹膜淋巴结肿大。II型为慢进慢出型，本组13例完全呈现出CCC“慢进慢出”的强化方式，其中4例出现肝管及肝总管内瘤栓。III型为此起彼伏型，本组中7例兼有HCC和CCC的强化方式：动脉期出现瘤灶一侧结节状或团块状强化；门脉期和实质期强化程度随时间递减，至实质期强化程度低于相邻肝组织[2]。该7例瘤灶其余部分在动脉期出现瘤周不全性薄环状或厚环状轻度强化；门脉期和实质期强化范围随时间延迟逐渐向瘤体内部延伸；瘤灶中心坏死区始终未见强化；同一瘤体内的不同肿瘤成分在不同的增强时相上呈现出此起彼伏的现象。
2.2MRI表现
4例行MRI扫描，平扫T1WI上瘤灶基本呈均匀低信号，T2WI上呈等高信号，内有不规则低信号区。参照CT强化方式的上述分型，该4例MR强化方式表现为其中2型：2例的强化方式呈I型为快进快出型，该2例同时行CT和MRI检查。另2例的强化方式呈III型为此起彼伏型，该2例中有1例仅行MRI检查，另1例同时行CT和MRI检查。
综合CT和MRI检查，呈现此起彼伏型的病例共计8例。其中1例CT和MRI均表现为此起彼伏型(表1)。
2.3手术及病理改变
26例肝脏部分切除，切面见单发或多发灰白色肿块。镜示肿瘤细胞呈实性片状、小梁状、巢团样、腺样排列，细胞异型，浸润性生长。7例病灶内见区域性大片坏死。2例肝包膜侵犯，4例脉管侵犯，4例胆管侵犯。26例中甲胎蛋白(AFP)阳性12例，阴性14例；癌胚抗原(CEA)阳性6例，阴性20例；糖链抗原(CA19-9)阳性5例，阴性21例；细胞角蛋白19(CK19)阳性26例；肝细胞特殊标记物阳性20例，阴性6例。其中AFP和肝细胞特殊标记物同时表现为阳性17例。
表126例MHC的CT和MRI强化方式(例)
3 讨论
混合型肝癌是指HCC和CCC在肝脏内同时存在。Allen和Lisa等[2]将其分为3种类型：①分离型：2个或2个以上孤立癌灶分别由HCC和CCC构成；②碰撞型：2个孤立癌灶密切相邻，并随着癌灶的生长相互碰撞、融合；③混杂型：单个瘤灶内HCC和CCC成分混杂存在，相互移行，密不可分。其中混杂型根据日本肝癌研究小组的肝癌分类原则被定义为MHC[3]。本组26例均经手术病理证实为MHC。
根据本组病例的分析认为，MHC的典型影像学表现主要取决于HCC成分和CCC成分的构成比例，只有在两者的构成比例均足以在影像上表现出其各自的特征时，即单个瘤灶中同时出现HCC和CCC的影像表现时(此起彼伏型)，才具影像诊断特征性。而当瘤灶中的HCC或CCC的构成比例不足以产生其各自的典型影像学表现时，就不会出现MHC的典型影像学表现(此起彼伏型)。至于具体多少构成比例才足以产生较具特征的表现，有待进一步研究。
MHC的最终诊断依靠组织病理学检查。典型病例可见到明确的 HCC和 CCC成分。一般诊断不难。但对于以假腺管样结构为主要组织特征的肝细胞性肝癌需注意与胆管细胞性肝癌鉴别。组织化学及免疫组织化学染色:癌组织 CCC区域粘液染色及上皮标记(如细胞内角蛋白)均为阳性[4] ......
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