49例外伤性肝破裂诊治研究
[摘要] 目的 探讨外伤性肝破裂的临床特点、诊断、救治方法和治疗效果。方法 对我院从2006年1月- 2009年12月收治的49例外伤性肝破裂患者资料进行回顾性分析。结果 49例患者，治愈46例，治愈率为93.88%；其中保守治疗11例，均临床治愈，手术治疗38例，治愈35例。49例中死亡3例，病死率为6.12%。结论 外伤性肝破裂可通过病史、查体和正确的腹腔诊断性穿刺等明确诊断，应根据不同的个体选择手术治疗或非手术治疗。
[关键词] 肝外伤; 破裂; 非手术; 手术
[中图分类号] R657.3+2 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-03-098-01
肝外伤是腹部外伤中常见的脏器损伤，外伤性肝破裂占腹部外伤的25%。严重的肝外伤往往合并胸腹、颅脑、肾脏等其他损伤，病死率高达30%-50%，因此，外伤性肝破裂的及时诊断和治疗对患者的预后有重要意义。我院从2006年1月- 2009年12月，收治急诊严重肝损伤患者49例，并给予及时诊断和治疗，效果较好，现报告如下。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 患者49例，男29例，女20例，年龄9～59岁，平均41.2±3.9岁。闭合性损伤31例，开放性损伤18例。其中交通事故27例，坠落伤14例，刀刺伤8例。病变部位，右肝叶损伤27例(55.10%)，左肝叶损伤15例(30.61%)，双侧肝叶损伤7例(14.29%)，同时合并1个器官以上损伤29例( 59.18%)，合并血气胸8例次，小肠损伤7 例次，脾破裂7 例次，颅脑损伤3例次，四肢骨折2例次，肾损伤1例，胃损伤1 例次。临床主要表现为腹膜炎42 例，有休克者39例。31例闭合性损伤中28例抽出不凝血液。受伤至入院时间为40min～12 h，平均6.8 h。根据1994年美国创伤外科协会(ASST)器官损伤分级委员会修订的肝外伤分级标准，Ⅰ级12例(24.49% )，Ⅱ级21例(42.86%)，Ⅲ级10例(20.41% )，Ⅳ级5例(10.20%)，Ⅴ级1例(2.04%)。
1.2 治疗方法 保守治疗11例，均为Ⅰ、Ⅱ级肝损伤，均经B 超或/和CT 检查证实。手术治疗38例，其中行单纯性肝修补11例，均为Ⅰ、Ⅱ级损伤，采取水平褥式、八字形或间断缝合修补；清创性肝缝合22例，Ⅲ级肝损伤患者，清除伤口内失活的肝组织，分别结扎创面血管、胆管，大网膜填塞后缝合修补；不规则肝叶切除3例，Ⅳ级损伤2例，Ⅴ级损伤1例；2例损伤呈毁损性，行肝周纱布填塞，联合应用选择性肝动脉结扎。
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2 结果
49例患者，治愈46例，治愈率为93.88%；其中保守治疗11例，均临床治愈，占闭合性损伤的35.48%；手术治疗38例，治愈35例。49例中死亡3例，病死率为6.12%。死亡病例均为严重肝破裂伴多发伤。其中2例死于严重失血性休克，1例死于术后多脏器功能衰竭。有术后合并症者9例，其中切口感染3例，膈下脓肿2例，胆瘘2例，胸腔积液伴感染2例，均经治疗后痊愈。
3 讨论
肝外伤是腹部外科常见的急腹症，病情表现复杂，肝损伤后可发生严重内出血及胆汁性腹膜炎，病情危重，死亡率较高，肝外伤的早起诊断和治疗对防止休克，降低死亡率和并发症有重要意义。
3.1 诊断 肝外伤可通过病史、查体和正确的腹腔诊断性穿刺等明确诊断。肝外伤有锐器损伤或暴力损伤史，本组病例中交通事故占55.10%，坠落伤占28.57%，刀刺伤占16.33%。患者多有腹膜刺激症状，当肝脏发生完全破裂时，患者出现休克症状，腹痛剧烈，并有明显压痛、反跳痛，以右上腹明显。腹腔穿刺抽出不凝血，或床边B超发现腹腔内出血和肝脏包膜连续性中断、叶或段回声不正常时可作出诊断[1]。该检查简便、安全、迅速，准确性高，符合率高达98% 以上，为诊断肝外伤的首选方法[2]。本组患者49例中，有23例给予床边B超、腹腔穿刺后迅速确诊。CT 检查显示肝被膜下血肿，还可显示肝破裂的深度、广度和部位，以及是否合并其他器官的损伤，并对腹腔内出血量提供更准确的依据[3]。及时给予 B 超和CT检查有利于肝破裂的早期诊断。但是由于肝外伤多合并其他器官损伤，本组病例合并1个器官以上损伤者占59.18% ，对肝外伤的诊断不能完全依赖影像学检查，在危急情况下，如有明显的腹腔内出血、循环状况不稳定、疑有腹内脏器合并伤、腹腔内积血积液量>500ml者应迅速进行诊断性腹腔穿刺，确认有出血时即迅速剖腹探查并准备手术治疗。
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3.2 治疗
3.2.1 肝外伤的保守治疗 肝外伤治疗，既往一般用手术治疗，但有资料表明，50%的病人创伤程度不重，可以非手术治疗。本组49例病例中11例保守治疗，均得到治愈，占病例总例数的22.45%。保守治疗的依据是：①根据临床症状、体征、影像学检查排除腹腔内其他脏器损伤，②病人生命体征平稳或有轻度出血性休克症状，经输血输液后轻度改善。③肝包膜下出血，AAST 分级在Ⅰ～Ⅱ级；④病人神志清楚，有利于观察病情和了解病人腹部情况的变化。
非手术治疗输血量少， 腹腔感染等并发症的发生率低， 住院时间短，对满足保守治疗适应症的患者，比手术治疗有更大的优越性。但要注意的是必须有良好的重症监护条件，对于快速补液2000ml液体，患者血流动力学仍不稳定表示有进行性出血，在排除胸腔、骨盆、等部位的出血后立即送手术室[4]。
3.2.2 肝外伤的手术治疗肝外伤手术治疗的原则是清创、止血、引流。手术方式的恰当与否与肝外伤抢救成功率高低密切相关[5]。①单纯性肝缝合术 对浅表性肝裂伤或持续渗血而无活动性出血时，可进行缝合术，Ⅰ～Ⅱ型多用。本组行单纯性肝修补11例，1例有膈下脓肿，经穿刺引流治愈，其他10例痊愈。②肝周堵塞术 使用纱布条、止血剂、大网膜覆盖肝创口及周围，并填至肝周，覆盖敷料腹带加压包扎。用纱布条堵塞术的适应症是：严重肝外伤大出血、出血性休克、病人垂危，抢救性手术以保住性命者；广泛性肝挫裂伤或肝包膜下出血不断扩展者；肝清创缝合、切除术后仍出血不止者；肝外伤出血伴有凝血障碍者、代谢紊乱者。本组行肝缝合22例，均为Ⅲ级肝损伤患者。③肝切除术 当肝脏某部分有严重的挫裂伤或伤及较大的血管、胆管，不能用一般方法止血，或肝管损伤需作清创式肝切除后直视下缝合或修补时[6]，可行肝切除术。肝切除术包括清创切除、不规则切除。清创切除指切除失活、脱落或毁损的肝组织。不规则切除是指阻断肝门血管后，楔形切除受伤肝组织。本组行肝叶切除3例，均为Ⅳ、Ⅴ级损伤，行不规则切除，彻底切除失去血供、无法修复的受损肝组织而尽量保留正常肝组织。
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肝外伤破裂手术常见并发症有出血、肝组织缺血坏死、感染、胆瘘等。本组发生并发症9例，发生率为23.68%。术中选择合适的手术方式、术后及时应用抗生素、术后密切观察是预防并发症的关键。
参考文献
[1] 王士俊.急诊手术治疗肝外伤60例分析[J].包头医学，2006，30(2):9-11.
[2]董家鸿.肝外伤的治疗现状[J].中华创伤杂志，2006，12(2)：71-72.
[3] 辛广生.外伤性肝破裂43 例诊疗分析[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2009，12(2):218-219.
[4] 朱培江，吴金荣，卞作跃.外伤性肝破裂86 例诊治分析[J]. 浙江创伤外科，2009，14(2):124-126.
[5] 苏俊，廖彩仙. 肝外伤的治疗进展[J].实用医学杂志， 2006， 22 (14): 1712- 1713.
[6] 薛伟山， 历建田， 辛建军,等.手术治疗肝外伤121例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2001，14(2):104-105., http://www.100md.com(邓正柱)
[关键词] 肝外伤; 破裂; 非手术; 手术
[中图分类号] R657.3+2 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-03-098-01
肝外伤是腹部外伤中常见的脏器损伤，外伤性肝破裂占腹部外伤的25%。严重的肝外伤往往合并胸腹、颅脑、肾脏等其他损伤，病死率高达30%-50%，因此，外伤性肝破裂的及时诊断和治疗对患者的预后有重要意义。我院从2006年1月- 2009年12月，收治急诊严重肝损伤患者49例，并给予及时诊断和治疗，效果较好，现报告如下。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 患者49例，男29例，女20例，年龄9～59岁，平均41.2±3.9岁。闭合性损伤31例，开放性损伤18例。其中交通事故27例，坠落伤14例，刀刺伤8例。病变部位，右肝叶损伤27例(55.10%)，左肝叶损伤15例(30.61%)，双侧肝叶损伤7例(14.29%)，同时合并1个器官以上损伤29例( 59.18%)，合并血气胸8例次，小肠损伤7 例次，脾破裂7 例次，颅脑损伤3例次，四肢骨折2例次，肾损伤1例，胃损伤1 例次。临床主要表现为腹膜炎42 例，有休克者39例。31例闭合性损伤中28例抽出不凝血液。受伤至入院时间为40min～12 h，平均6.8 h。根据1994年美国创伤外科协会(ASST)器官损伤分级委员会修订的肝外伤分级标准，Ⅰ级12例(24.49% )，Ⅱ级21例(42.86%)，Ⅲ级10例(20.41% )，Ⅳ级5例(10.20%)，Ⅴ级1例(2.04%)。
1.2 治疗方法 保守治疗11例，均为Ⅰ、Ⅱ级肝损伤，均经B 超或/和CT 检查证实。手术治疗38例，其中行单纯性肝修补11例，均为Ⅰ、Ⅱ级损伤，采取水平褥式、八字形或间断缝合修补；清创性肝缝合22例，Ⅲ级肝损伤患者，清除伤口内失活的肝组织，分别结扎创面血管、胆管，大网膜填塞后缝合修补；不规则肝叶切除3例，Ⅳ级损伤2例，Ⅴ级损伤1例；2例损伤呈毁损性，行肝周纱布填塞，联合应用选择性肝动脉结扎。
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2 结果
49例患者，治愈46例，治愈率为93.88%；其中保守治疗11例，均临床治愈，占闭合性损伤的35.48%；手术治疗38例，治愈35例。49例中死亡3例，病死率为6.12%。死亡病例均为严重肝破裂伴多发伤。其中2例死于严重失血性休克，1例死于术后多脏器功能衰竭。有术后合并症者9例，其中切口感染3例，膈下脓肿2例，胆瘘2例，胸腔积液伴感染2例，均经治疗后痊愈。
3 讨论
肝外伤是腹部外科常见的急腹症，病情表现复杂，肝损伤后可发生严重内出血及胆汁性腹膜炎，病情危重，死亡率较高，肝外伤的早起诊断和治疗对防止休克，降低死亡率和并发症有重要意义。
3.1 诊断 肝外伤可通过病史、查体和正确的腹腔诊断性穿刺等明确诊断。肝外伤有锐器损伤或暴力损伤史，本组病例中交通事故占55.10%，坠落伤占28.57%，刀刺伤占16.33%。患者多有腹膜刺激症状，当肝脏发生完全破裂时，患者出现休克症状，腹痛剧烈，并有明显压痛、反跳痛，以右上腹明显。腹腔穿刺抽出不凝血，或床边B超发现腹腔内出血和肝脏包膜连续性中断、叶或段回声不正常时可作出诊断[1]。该检查简便、安全、迅速，准确性高，符合率高达98% 以上，为诊断肝外伤的首选方法[2]。本组患者49例中，有23例给予床边B超、腹腔穿刺后迅速确诊。CT 检查显示肝被膜下血肿，还可显示肝破裂的深度、广度和部位，以及是否合并其他器官的损伤，并对腹腔内出血量提供更准确的依据[3]。及时给予 B 超和CT检查有利于肝破裂的早期诊断。但是由于肝外伤多合并其他器官损伤，本组病例合并1个器官以上损伤者占59.18% ，对肝外伤的诊断不能完全依赖影像学检查，在危急情况下，如有明显的腹腔内出血、循环状况不稳定、疑有腹内脏器合并伤、腹腔内积血积液量>500ml者应迅速进行诊断性腹腔穿刺，确认有出血时即迅速剖腹探查并准备手术治疗。
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3.2 治疗
3.2.1 肝外伤的保守治疗 肝外伤治疗，既往一般用手术治疗，但有资料表明，50%的病人创伤程度不重，可以非手术治疗。本组49例病例中11例保守治疗，均得到治愈，占病例总例数的22.45%。保守治疗的依据是：①根据临床症状、体征、影像学检查排除腹腔内其他脏器损伤，②病人生命体征平稳或有轻度出血性休克症状，经输血输液后轻度改善。③肝包膜下出血，AAST 分级在Ⅰ～Ⅱ级；④病人神志清楚，有利于观察病情和了解病人腹部情况的变化。
非手术治疗输血量少， 腹腔感染等并发症的发生率低， 住院时间短，对满足保守治疗适应症的患者，比手术治疗有更大的优越性。但要注意的是必须有良好的重症监护条件，对于快速补液2000ml液体，患者血流动力学仍不稳定表示有进行性出血，在排除胸腔、骨盆、等部位的出血后立即送手术室[4]。
3.2.2 肝外伤的手术治疗肝外伤手术治疗的原则是清创、止血、引流。手术方式的恰当与否与肝外伤抢救成功率高低密切相关[5]。①单纯性肝缝合术 对浅表性肝裂伤或持续渗血而无活动性出血时，可进行缝合术，Ⅰ～Ⅱ型多用。本组行单纯性肝修补11例，1例有膈下脓肿，经穿刺引流治愈，其他10例痊愈。②肝周堵塞术 使用纱布条、止血剂、大网膜覆盖肝创口及周围，并填至肝周，覆盖敷料腹带加压包扎。用纱布条堵塞术的适应症是：严重肝外伤大出血、出血性休克、病人垂危，抢救性手术以保住性命者；广泛性肝挫裂伤或肝包膜下出血不断扩展者；肝清创缝合、切除术后仍出血不止者；肝外伤出血伴有凝血障碍者、代谢紊乱者。本组行肝缝合22例，均为Ⅲ级肝损伤患者。③肝切除术 当肝脏某部分有严重的挫裂伤或伤及较大的血管、胆管，不能用一般方法止血，或肝管损伤需作清创式肝切除后直视下缝合或修补时[6]，可行肝切除术。肝切除术包括清创切除、不规则切除。清创切除指切除失活、脱落或毁损的肝组织。不规则切除是指阻断肝门血管后，楔形切除受伤肝组织。本组行肝叶切除3例，均为Ⅳ、Ⅴ级损伤，行不规则切除，彻底切除失去血供、无法修复的受损肝组织而尽量保留正常肝组织。
, 百拇医药
肝外伤破裂手术常见并发症有出血、肝组织缺血坏死、感染、胆瘘等。本组发生并发症9例，发生率为23.68%。术中选择合适的手术方式、术后及时应用抗生素、术后密切观察是预防并发症的关键。
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[5] 苏俊，廖彩仙. 肝外伤的治疗进展[J].实用医学杂志， 2006， 22 (14): 1712- 1713.
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