主动脉夹层患者急性期诊疗分析
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[摘要] 目的 探讨主动脉夹层(AD)急性期的诊断方法及内科治疗。方法 79例主动脉夹层(AD)患者进行早期诊断方法的对比研究，并分为吗啡组和镇痛泵组，对两组间SBP、DBP、HR及死亡率进行对比研究。结果 (1)超声心动图检查对AD的诊断符合率为92.4%，普通CTA、64层螺旋CTA、MRI、动脉造影的诊断符合率均为100%，镇痛泵治疗组在血压，心率方面均优于吗啡治疗组，统计学上有差异，P<0.05，降低了夹层进一步撕裂甚至破裂的风险，两组间死亡率的对比，镇痛泵组低于吗啡组，P<0.05。结论 早期准确的诊断及内科有效的降压、镇静、镇痛治疗可有效降低AD患者早期死亡率。
[关键词] 主动脉夹层; 诊疗分析
[中图分类号] R543.1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-04-088-01
主动脉夹层(aortic dissection,AD)是由于主动脉中层的退行性病变或者囊性坏死引起内膜的撕裂,血液从撕裂口灌注入动脉壁内,造成内膜与中层和外膜之间隔离形成一个假腔,假腔可以顺向也可以逆向扩展至主动脉各个分支而出现相应脏器的灌注不足、填塞综合征或者瓣叶关闭不全等。AD的每年发病率达0.5-1.0/10万,男女发病率之比2-5:1,逐年呈上升趋势[1]。并且,这种疾病往往是致命性的,死亡率高,在开始24 h内每小时死亡率为1%-2%[1]。本文对我院收治并确诊的79例AD患者进行分析并探讨其临床诊治方法。
1 临床资料
79例病例均为本院2004-2009年住院患者，男54例，女25例，年龄42到70岁，平均年龄53岁。其中69例均有高血压病，伴左侧胸腔积液11例，心脏杂音16例，尿素，肌酐升高6例，合并糖尿病7例。其首发症状为：左下肢无力1例，咯血1例，心律失常2例，无胸痛症状仅感胸部不适4例，1例以腹痛便血收住，其余70例患者以胸痛为首发症状收住，其中1例不能平卧。 所有入选患者发病24到48小时内心率均增快至每分钟90-120次。
2 统计方法 计量资料用均数±标准差表示；计量资料两组间比较用t检验，以P≤0.05为有统计学意义的标准。
3 诊断依据 所有病人入院后均进行详细的问诊、体格检查及常规化验查,79例均行超声心动图检查, 13例行普通CTA 检查,46例行64层螺旋CTA检查，18例行磁共振(MRI) 检查,2例行主动脉腔内造影。主动脉夹层Debakey分型方法,可分为3型:Ⅰ型,病变发生在升主动脉、主动脉弓、降主动脉,夹层广泛;Ⅱ型,病变局限在升主动脉; Ⅲ型,病变发生在降主动脉[2]。
4 治疗方法
根据CTA确诊为主动脉夹层的患者79例，随机分为2组，其中52例先使用吗啡10mg皮下注射一次，3—6小时后疼痛再次加重时开始使用镇痛泵治疗，(镇痛泵药物配方为芬太尼1.0—1.2mg+恩丹西酮8mg,+生理盐水100ml,一次性镇痛泵以2 ml/h持续泵入左侧上臂皮下组织。持续48小时，另一组27例患者间断给与吗啡10mg皮下注射。两组病人均同时使用常规降压及控制心率的药物治疗。治疗目标：临床症状缓解，疼痛消失，收缩压控制在90—120mmHg,心率50—70次/分。
5 结果
(1)超声心动图检查对AD的诊断符合率为92.4%，普通CTA、64层螺旋CTA、MRI、动脉造影的诊断符合率均为100%，见表1；(2)两组间SBP、DBP、HR治疗前后的情况，见表2；(3)两组间48小时和两周死亡率对比，见表3
表3 两组间48小时和两周死亡率对比
两组间48小时死亡率对比P<0.05，两周死亡率对比P<0.05。
6 讨论
6.1 诊断要点 彩色多普勒对AD 诊断可靠,诊断符合率高,对AD 的早期诊断尤为重要，但彩色多普勒检查有一定的漏诊率，且与诊断医师的经验有关；CTA、64层螺旋CTA ，MRI、主动脉腔内造影均能对AD 起确诊作用，64层螺旋CTA不但能做出准确诊断，而且可以精确显示夹层开口的特征，夹层撕裂途径中分支血管的损伤，以及夹层损伤分支血管的真假腔大小比例及供血情况，而且检查时间极短，降低了检查途中分险。
6.2 治疗要点 AD的内科治疗主要为镇静、止痛、降压。镇痛泵在外科的广泛使用，它的安全性及有效性已经得到广大医生和患者的认可。我们在使用其为主动脉夹层患者急性期镇痛治疗，收到了良好效果。由于患者疼痛减轻从而减少了因躁动而引起的夹层破裂的风险，良好的睡眠又可以使交感神经兴奋性下降，间接降低了心率和血压，并且可降低??受体阻滞剂的用量。 AD患者发病时血压明显升高，部分是由于发病前一些诱因(例如在解大便、干重活、蹲位站起时)使血压骤然升高,强大的压力施加于已有中层退行病变的主动脉,血流动力学作用,使主动脉内膜撕裂形成夹层血肿;部分由于病人在发热、咳嗽、情绪激动时发病,此时交感神经兴奋性增强,血压增高更明显,左心室射血流速增强,导致病变的主动脉内膜撕裂[3]。因此AD急性期治疗控制血压很重要,本研究镇痛泵治疗组在血压，心率方面均优于吗啡治疗组，统计学上有差异，P<0.05.，降低了夹层进一步撕裂甚至破裂的风险，两组间死亡率的对比，镇痛泵组低于吗啡组，P<0.05。有学者主张除非患者有低血压,一旦疑诊AD,应立即进行控制血压和心率治疗 ......
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