治疗胫骨平台后侧骨折20例分析与体会
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[摘要] 目的 探讨后侧入路治疗胫骨平台后侧骨折的手术方法。方法 采用后内侧或后外侧入路切开复位内固定治疗20例胫骨平台后侧骨折患者,采用Hohl评分标准评定。结果 20例患者随访24个月膝关节功能：优11例，良6例。结论 后侧入路切口能更充分地暴露胫骨平台后侧骨，可准确地进行解剖复位和固定，利于骨折的复位内固定。
[关键词] 后侧入路；胫骨平台；骨折
[中图分类号] R274.1 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2011)-05-209-01
胫骨平台后髁骨折相对少见，其受伤机制为膝关节屈曲位受到轴向暴力作用，暴力严重时可使胫骨相对于股骨向前移位，从而造成前交叉韧带的损伤及邻近半月板不同程度的损伤[1]。传统的手术采取前内侧或前外侧入路，并不能很好地暴露骨折端，进而影响复位以及固定的效果。针对这种情况，国外学者设计了胫骨平台的后内侧和后外侧入路，进行切开复位内固定[2]。本文收集了我院2006年1月～2010年12月收治的20例此类骨折患者，采用后侧入路内切口与后侧入路外切口治疗，获得满意的复位和疗效。
1 资料与方法
1.1 资料 20例患者中，男性15例，女性5例。平均年龄43岁。致伤原因：车祸6例，高处坠落10例，砸伤4例。18例为闭合骨折，2例开放骨折。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 术前进行摄膝关节正侧位、左右斜位X线片及3D-CT检查，全面了解骨折情况，包括缺损和塌陷，必要时做MRI以排除韧带损伤。对骨折错位严重患者行跟骨牵引。术前预防性应用抗生素以及交叉配血，备足量血。
1.2.2 麻醉及体位 手术采取连续硬膜外麻醉，患者俯卧位。
1.2.3 手术方法 根据X线片结合3D-CT检查，明确诊断骨折移位情况及手术方法(具体手术方法见图1，图2)。
1.2.3.1 后内侧入路 在膝关节线上约8～10cm沿半腱肌向下做切口至膝关节线水平绕向外侧，再沿胫骨内后髁内缘垂直向下约8～10cm切开。依次切开皮肤、皮下组织、筋膜。显露半腱肌、半膜肌、腓肠肌内侧头。结扎并切断内侧返支，骨膜下分离比目鱼肌的胫骨起点并与腓肠肌内侧头一起牵向外侧。显露胫骨内后髁。切开关节囊，向上牵拉半月板后角，显露胫骨后内髁的关节面。
1.2.3.2 后外侧入路 在膝关节线上约8～10cm沿股二头肌向下切口至膝关节线水平，沿腓骨外侧缘向下切口。依次切开皮肤、皮下组织、筋膜。沿股二头肌内缘和腓骨小头后方显露腓总神经。自腘肌和比目鱼肌之间显露后关节囊和胫骨平台后外髁，若腘肌阻挡视野，可放置缝线后切断。切开关节囊，向上牵拉半月板后角，显露胫骨后内髁的关节面。
1.2.4 显露后的手术步骤 以骨膜剥离器撬拨复位并以克氏针临时固定。复位后由关节囊直接观察复位情况。确定复位良好后，视骨质缺损情况，取适量自体髂骨或同种异体骨填入缺损区的空腔。术毕关闭时一定要缝合关节囊，以免影响关节稳定性。
1.2.5 合并症处理 手术中4例前交叉韧带损伤在胫骨平台骨块较大者与后内侧骨折块一起固定，另2例行钢丝拉出固定；侧副韧带损伤者则给予韧带修补，半月板损伤视情况分别予以修补或次全切除；有3例合并后外侧骨折及腘动脉损伤使用后侧S形切口，合并后外侧骨折者另用后外侧切口。
1.2.6 术后处理 术前1d、术中、术后7～10d常规静脉滴注抗生素。术后放置引流管24～48h。
2 结果 20例患者术后第3天起进行股四头肌功能锻炼，2周开始活动膝关节，6～8周开始扶拐行走。每月复查一次膝关节正侧位X线片，随访24个月。骨折在4周开始有骨痂形成，8周时开始有骨性愈合，12周基本塑形完成。患者膝关节功能评定按Hohl评分标准[3]，结果优11例，良6例。复查X线片检查骨折复位良好，关节面未见塌陷。将闭合骨折和开放骨折患者分别用后侧入路内切口和外切口治疗后，结果见表1、表2。
表1 两组疗效比较
注：两组组间经t检验，无显著
表2 两组疗效比较
注：两组组间经t检验，无显著
由表1、2可知，后侧入路内切口与后侧入路外切口治疗效果均明显，两组之间比较差异无显著性，两种切口方法对胫骨骨折都有明显的治疗疗效。
3 讨论
根据胫骨平台骨折情况通常选用前内侧入路、前外侧入路、正中入路三种方式进行手术。胫骨平台后髁骨折较复杂，传统的前内侧或前外侧入路切口，对后关节间隙以及胫骨平台后髁的暴露并不充分，影响复位和固定，甚至达不到功能复位的要求。而后侧入路切口则解决了这一不足，为骨折的复位和植骨内固定提供了良好的操作空间，是一种适合于胫骨平台后髁骨折的手术入路切口。
对于后外侧入路来说，腓总神经则是重要的解剖结构，保护其重要的分支—腓肠神经是很关键的。膝关节后侧入路切口可以充分暴露后关节间隙及胫骨平台后髁，为骨折的直视下复位和植骨内固定提供了良好的操作空间。对胫骨后侧骨折采用了传统的后S形切口并行1枚螺钉固定，预后较好，手术未造成了较大的损伤。临床验证，是胫骨平台后髁骨折手术治疗相对较好的切口入路选择。
总之, 膝关节后侧入路切口可以充分暴露后关节间隙及胫骨平台后髁，为骨折的直视下复位和植骨内固定提供了良好的操作空间。经临床验证，是胫骨平台后髁骨折手术治疗相对较好的入路选择。但是，胫骨平台后侧骨折的发生率较低，临床经验还不足以形成统一、完整的治疗方案，其形态学定义、分类归属、手术径路的解剖学基础、内固定植入物的研制及复位固定的生物力学研究还有待进一步深人研究。
参考文献
[1] 张树栋,曲广远,张光辉,等.胫骨后倾角解剖与放射学测录评价[J].中华骨科杂志.2000,20(4):210-211.
[2] 侯筱魁,孙骏.胫骨平台骨折的现代治疗[J] ......
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