剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的诊断与治疗
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[摘要] 目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的诊断与治疗，探讨其早期诊断和最佳治疗方法。减少误诊率，减少子宫切除率。方法 选择2004年至2010年期间收治的剖宫产疤痕处妊娠病例5例，通过临床观察对其分析总结。结果 1例行子宫动脉栓塞后随访，HCG逐渐下降，子宫瘢痕处妊娠组织逐渐吸收；1例清宫中出血多，行子宫切除；其余2例均予MTX+米非司酮保守成功；1例子宫动脉栓塞+MTX治疗后随诊，保守治疗成功。 结论 随着剖宫产的提高，子宫切口瘢痕处妊娠的发生率有所上升，超声检查是最常用的诊断方法，治疗方法有子宫动脉栓塞+MTX药物治疗及米非司酮+MTX联合应用等。对于有剖宫产史的早孕患者，早期应行B超检查排除切口疤痕处妊娠，防止盲目清空引起大出血。
[关键词] 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠； 诊断； 治疗
[中图分类号] R711 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-05-094-01
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，是异位妊娠中罕见的一种[1]。剖宫产的患者再次妊娠时，因子宫峡部薄弱，肌纤维收缩力差，孕囊着床于此处清宫时易发生子宫破裂和无法控制的大出血，可危及患者生命或丧失生育能力，其选择合理的治疗方式尤为重要[2]。
1 临床资料
5例患者年龄在28-36岁之间，平均年龄32.8岁，均为子宫下段横切口距前次剖宫产3年-9年，距离首次剖宫产平均年限5年，停经时间49-93天，平均61.8天，均采用门诊B超检查诊断本病入院，一般资料及治疗方法详见表I。
表I患者一般资料与治疗与方法
2 结果
其中1例自查早孕后，自服药流后阴道出血50多天就诊，B超提示子宫前壁下段范围可见63×51mm混合回声区，当时清宫中出血凶猛即停止操作，双合诊压迫止血，转上级医院子宫动脉栓塞，一个半月后我院复查B超子宫基本恢复正常，血HCG降至正常，第二例外院清宫中出血多，急转我院剖腹探查，术中见子宫下段切口处膨大，宫体部正常，下段肌壁菲薄呈紫蓝色，前壁瘢痕处尤薄，宫壁内粗糙，活动性出血，行子宫切除术后恢复好。病检宫体下段宫壁妊娠，查见胎盘绒毛组织；第三例患者予MTX+米非司酮应用后HCG下降明显。分别予清宫及随诊。第五例患者外院人流中出血多急转我院当即行子宫动脉栓塞+MTX保守治疗成功。
3 诊断
鉴于剖宫产率的提高，本病的发生率亦有升高趋势，对本病要有一个充分的认识，以便提高检出率。对有剖宫产史、停经史或停经后不规则阴道流血的患者，血HCG阳性或尿HCG阳性，尿HCG阴性不能完全排除本病。因CSP时子宫切口瘢痕部位妊娠血运较差，HCG值可较正常妊娠时为低，以血-HCG阳性为准，核磁共振(MR)及宫腔镜、腹腔镜对本病诊断及治疗均有帮助。在准备终止妊娠前一定要有超声检查依据，排除本病的情况下再终止妊娠，超声检查是最常用的可靠的诊断方法，可用腹部或阴道超声检查，腹部及阴道超声联合检查成像更全面清晰。阴道超声是对可疑病例首选的有效辅助检查方法。CSP的超声诊断：宫腔内及宫颈管内未见孕囊，孕囊在子宫峡部前壁，孕囊与膀胱之间缺乏子宫肌层或肌层有缺陷，孕囊与膀胱之间的距离<5mm，最薄者仅1-2mm厚度。采用彩色多普勒超声检查可见孕囊周围有丰富高血流和低阻抗指数[3]。
4 治疗
CSP治疗的关键是提高对本病的认识，能够做到早诊断、早处理，防止误诊造成不必要的大出血造成子宫切除，治疗目的先杀灭胚胎，排除妊娠组织尽量保留患者的生育功能，目前可提供选择的治疗方案：
4.1 介入治疗 子宫动脉栓塞是在大出血情况下快速止血的方法之一，除用于止血外对CSP治疗中有着很重要的作用，本文第一例患者，子宫动脉栓塞后一个半月复查血-HCG降至正常，子宫恢复正常。近年来子宫动脉栓塞后+清宫术，也逐渐被临床应用，其也是目前在紧急情况下快速有效止血的方法之一，术中可以清楚显示出血的血管，准确栓塞，可有效、快速止血，成功保留子宫[4]。
4.2 药物治疗 在选择药物治疗中MTX是首选，MTX应用后，血-HCG水平基本恢复正常后，此时滋养细胞已坏死，局部血液供应减少，降低了清宫术中大出血的风险。MTX+米非司酮应用，或两者联合应用，通过药物抑制滋养细胞增生，促使胚胎死亡吸收，对年轻患者可保留生育功能亦为保守治疗方法之一。
4.3 手术治疗
4.3.1 手术处理 紧急情况下患者失血情况较多或处于休克状态下可开腹手术，无生育要求或因病变部位严重而无法保留子宫者可切除子宫。亦可采用手术切除瘢痕部位病灶修补子宫。
4.3.2 宫腔镜手术 可行子宫动脉栓塞+宫腔镜下病灶电切术,对医生的宫腔镜诊疗技术水平及设备性能要求较高，基层难以开展。
4.3.3 腹腔镜手术 可切除病灶修补子宫，电凝止血，必要时亦可行腹腔镜下子宫切除。
5 讨论
随着剖宫产率的提高，CSP发生率也逐渐上升，如果在诊疗过程中缺乏认识常导致子宫破裂，子宫出血凶猛，甚至休克对抢救力较弱的基层医院相当危险，因此必须对CSP要有足够的重视和警惕做到早诊断，早处理这是减少严重后果关键所在。阴道超声是最常用的可靠的诊断方法，要提高对本病的认识，对有剖宫产史的孕妇，在人流或清宫前要排除CSP，防止因大出血切除子宫，治疗上确诊CSP后对年轻要求保留生育功能的患者，尽量采用保守治疗方法，紧急情况下需挽救患者生命可考虑子宫切除，CSP保守治疗后尚可再次妊娠，且仍有再次发生CSP的可能，预防要降低剖宫产率及人工流产率。
参考文献
[1] Flystra DL,Pound CT,Miller MG,et al.Ectopic pregnancy within a caesarean delivery scar:a review[J] ......
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