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编号:12113568
连续血液净化对严重烧伤患者内稳状态干预作用的研究结题报告
http://www.100md.com 2011年5月1日 徐德生 王岷
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    参见附件(4022KB,3页)。

     [摘要] 目的 前瞻性观察连续血液净化(CBP)治疗对严重烧伤患者内稳状态干预作用的研究。方法 20例严重烧伤患者均符合全身炎症反应综合症(SIRS)标准,其中8例符合脓毒症(sepsis).随机分成两组,实验组加用CBP治疗,检测并记录两组患者体温,血压,心率等生命体征,血常规,肾功能,离子,血气分析,血浆细胞因子TNF-α,IL-6,IL-10水平,观察两组间的不同并是否有统计学意义。结果 1.两组患者呼吸血压心率等生命体征有明显差异,血滤组更平稳.(p<0.05) 2.两组患者肾功能,电解质,血气分析有明显差异。血滤组更符合生理,波动小(p<0.05)。3 .CBP治疗后:SIRS组血浆TNF-α,IL-6水平较治疗前明显降低(p<0.01),其水平SEPSIS组之间无明显差异,唯有血浆IL-10在两组之间显著不同:SIRS组治疗后IL-10水平不仅明显较治疗前低(p<0.05),而且明显低于SEPSIS组(p<0.01)。SEPSIS组在整个治疗过程中,其血浆IL-10水平始终维持在一个较高水平。结论 在严重烧伤患者CBP调节肌体内稳机制的效应表现在,在免疫过度激化的过度的全身炎症反应,CBP的作用是使免疫抑制状态得到改善。CBP在清除细胞因子和调节机体免疫功能方面发挥疗效机制;在水盐,酸碱平衡,体温调节以及代谢调节方面也发挥作用,为CBP在危重烧伤救治中更好的发挥作用提供依据。

    [关键词] 严重烧伤; 内稳状态; 血液净化

    [中图分类号] R644 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2011)-05-097-02

    连续血液净化(CBP)治疗各种危重症疾病如急性胰腺炎,烧伤,创伤全身炎症反应综合征及脓毒症(SIRS/SEPSIS)等取得了较明显疗效[1.2]。被列为进20年危重症抢救的重要进展之一。但有关CBP的疗效机制,目前仍不清楚。基于SIRE/SEPSIS的发生与机体免疫系统过度活化和产生大量细胞因子有关的认识,以往的研究主要集中在CBP对各种致病因子的清除以及对这些因子浓度的影响,但结果相差悬殊。

    近年来对SIRS/SEPSIS有了深入的认识,大量的基础与临床的研究证明,在发生SIRS/SEPSIS时机体免疫系统的反应不仅仅是一个过度活化状态,它经历了免疫激活,免疫抑制和免疫类型转化等多个环节,其中免疫活化细胞的功能状态直接决定了上述过程的发生和发展。本文通过观察严重烧伤患者治疗过程中血浆细胞因子的变化,及血生化,生命体征的变化,以期更科学地反映CBP对严重烧伤患者内稳状态的干预作用,探讨其疗效产生的机制。

    1对象和方法:

    1.1 10例患者常规治疗(对照组),10例患者除常规治疗外加用CBP治疗(实验组)。男性15例,女性5例,年龄30-58岁。烧伤体表面积35%--95%,所有患者均符合烧伤SIRS诊断标准,其中8例符合SEPSIS标准。

    1.2诊断标准:1)体温大于39.5℃或低于36℃。2)心率大于120次/分。3)呼吸大于28次/分。4)PCO2小于25mmHg。5) 白细胞大于20.0×109/L或小于4.0×109/L具有上述2项指标和临床全身中毒表现可诊断为SIRS。具备SIRS如有感染则诊断为脓毒症。

    1.3 治疗方法:

    1.3.1 两组患者均行烧伤常规治疗,实验组加用CBP治疗.

    1.3.2 CBP方法: 1) 机器:日本产NIPRO血液滤过机;F60(聚风膜)滤器:面积1.3m2、KoA(尿素总转运面积系数)760ml/min、预充量82ml、超滤系数38~40ml/mmHg·h。2)建立血液通路方法:采用双腔静脉留置导管方法,根据烧伤面积和创面部位,以尽量避开创面穿刺为原则,采用股静脉、颈内静脉。3)置换液:采用上海平源长富药业有限公司生产的血液滤过置换液。4)透析液:自制,配方为钠140mmol/L,钾2.0mmol/L,钙1.5mmol/L,镁0.75 mmol/L,氯110mmol/L,碳酸氢根35mmol/L,糖5.5 mmol/L,PH7.3,渗透压290mosm/H2OKg,根据病情及化验结果调整电导度,临时加减钾等离子浓度。5)抗凝方法:肝素生理盐水浸泡透析器和血路管,透析开始前以生理盐水500ml加肝素1250~1875IU浸泡和循环15~20分钟,体内首剂肝素,于血透开始前5~15分钟,肝素2000IU(50IU/kg)于静脉端推注,维持用药,肝素500~2000IU/h于动脉端持续泵入。监测凝血试验调整剂量,血滤结束前30~60分钟停止使用肝素。有出血倾向的,采用减低肝素用量或不用肝素+生理盐水冲洗法,生理盐水200ml每1~2h冲洗一次,冲洗至血滤器凝血程度为0级(无凝血或数条纤维凝血)及静脉回路压力探测器澄清为止. 所有病例均采用试管法测量活化凝血时间(ACT),每2~6h测量一次,以较透前对照延长一倍时间,不超过对照两倍时间为正常范围,根据结果随时调整肝素追加剂量。6)治疗模式:CVVHVHF 7)持续时间:持续进行72小时。8)血流量:200~300ml/min.9)置换液流量:4000ml/h

    1.4 临床观察指标:1) 行CVVHVHF前、后每30分钟记录患者呼吸、血压、心率等生命体征,观察患者神经精神系统体征的变化。2)CVVHVHF治疗前和治疗后每6小时查血常规、肾功能、电解质、血生化检查、血气分析。3) CBP治疗初始(0h)、治疗后2、6、12、24、48及72h抽取血标本,离心2000g×10min,留取上清,保留在-70℃冰箱,待测。4)细胞因子TNF-α、IL-6,IL-10采用ELISA法测定

    1.5 统计学方法:结果以均数±标准差表示,采用SPSS10.0软件进行分析,P<0.05为差异显著.

    2 结果:

    2.1 临床转归 10例患者,两例死亡,8例治愈,CBP治疗中血流动力学稳定,治疗6-24小时后患者体温,心率,呼吸频率降低,自觉症状好转.在CBP治疗前有2例需要用升压药,治疗后逐渐减量,停用.5例少尿型急性肾衰(AFR)患者治疗后尿量逐渐增多,血肌酐,尿素氮逐渐恢复.有5例伴有代谢性酸中毒,在CBP治疗后12-36小时纠正.

    2.2 临床指标变化: 从表1可以看出:患者在接受CBP治疗48小时后体温,心率,呼吸频率明显改善(p<0.05).

    表1 患者CBP治疗前后生命体征的变化

    ▽p<0.05

    2.3 动脉血气变化:从表2可以看出:患者接受CBP治疗后血气分析结果明显改善(p<0.05)。

    表2 患者CBP治疗后血气分析变化

    ⊿p<0.05

    2.4 血生化的变化:从表3可以看出CBP治疗后伴有AFR的患者BUN SCR Na+ K+ Cl-均呈逐渐下降趋势,而血糖无显著变化(p<0.05)。

    表3 CBP对伴有AFR患者血生化的影响

    ⊿p<0.05

    2.5 外周血白细胞计数:治疗前,两组患者白细胞总数均升高,随着治疗进行,SIRS组白细胞总数及中性粒细胞逐渐降低至接近正常,单核细胞百分比及其计数明显升高(p<0 ......

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