后路椎间盘镜下多节段有限减压治疗腰椎管狭窄症的疗效观察及护理
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[关键词] 腰椎管狭窄； 显微内窥镜后路椎间盘手术系统； 护理
[中图分类号] R274.34[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-07-120-01
显微内窥镜后路椎间盘手术系统(microendos-copy discectomy,MED)技术是近十几年发展起来的一项微创新技术，它具有快速解除神经压迫，创伤小，出血少，术后恢复快等优点。[1]我院2008年1月-2010年9月，采用MED通过多节段有限减压治疗腰椎管狭窄症18例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者18例，其中，男12例，女6例，年龄51-73岁，病史7-38月，18例均有腰(腿)痛，间歇性跛行。下肢感觉麻木或减退11例，背伸或屈肌力降低8例，直腿抬高试验阳性12例。经X线，CT或MRI检查后确诊，12例单节段狭窄，4例2节段狭窄，2例3节段狭窄，9例合并腰椎间盘突出症；其中腰椎管狭窄症发生于腰3-4间隙者4例，腰4-5间隙者12例，腰5-骶，间隙者8例；中央型狭窄8例，恻隐窝型狭窄6例，混合型4例。
1.2 手术方法 手术采用美敦历公司的METEX-Ⅱ系统。在硬膜外麻醉下，于病变椎间隙中线旁1cm做1.5-2cm纵形切口，逐级扩张后，放置工作通道，连接椎间盘镜系统。多节段狭窄者，取病变最重的间隙做切口。咬除增生肥厚的椎板上缘并彻底消除黄韧，再咬除椎弓峡部增生部分。术中减压的重点应在神经根走行的神经根管和恻隐窝，应沿神经根的走向进行减压，即所谓潜行减压。[2]操作中应注意动作轻柔，如有粘连存在，可用神经剥离子仔细分离，以免损伤硬膜囊或神经根，术中应注意边减压，边检查。探查神经根活动度在0.3-0.5cm即为有效减压，只要达到有效减压，不必苛求切除全部增生的黄韧带和骨质。对于多节段同时合并腰椎管狭窄症者，术中可通过调节自由臂改变工作通道的方向，达到一个切口内行多个节段减压的目的。对于双侧均有狭窄的症状体征和影像学表现者，可做皮肤正中切口，通过皮肤的牵拉，分别从两侧建立工作通道进行手术。
1.3 评价标准
1.3.1 ODI，VAS评分
1.3.2 优良率 按Nakai评价标准，优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛和下肢不适，不能从事正常工作和生活；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。
1.4 统计学方法 计量资料采用t检验，P<0.05为差异有显著意义。
2 结果
2.1 18例患者切口均Ⅰ期愈合，全部痊愈出院，2例因术中损伤硬脊膜致脑脊液漏，予明胶海绵填塞压迫，放置引流管引流，3d后去除引流，局部压迫后脑脊液漏症状逐渐停止。18例均无感染。所有患者未发生护理相关并发症。住院时间4-12d，平均7d。所有病例均得到随访，随访时间8-32个月，平均18个月。
2.2 ODI，VAS评分[4] 根据Oswestry功能障碍指数(ODI，OswestryDisability Index)问卷和视觉疼痛模拟评分(VAS)评估术前术后腰椎功能状况(表1)。
表1 手术前和手术后ODI、VAS评分比较(分)
2.3 优良率 本组优：11例；良：3例；可：3例；差：1例；优良率为77.78%(14/18)。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前适应性体位训练 手术体位为俯卧位，术前体位的训练可提高术中特殊体位的耐受性，配合手术顺利进行，本组患者均有不同程度腰腿痛及腰部活动受限，给术前体位训练增加了一定的难度。术前2-3d指导病人进行俯卧位适应训练，说明其意义，强调其操作要领，俯卧位时患者双手置头部两侧，胸部及髋部各垫软枕2个，使腹部悬空，脊柱后凸，既利于呼吸和循环，又使病变椎间盘后间隙增宽，便于术中操作。[3]训练时边讲解边示范，可由家属协助完成。嘱其尽量保持该体位，时间为1-2h,2-3次/d。
3.1.2 术前常规准备 术前3d训练病人深呼吸和有效咳嗽，防止术后呼吸道并发症。训练患者床上大小便，以免术后因体位改变而引起尿潴留或排尿困难。术前1d进行手术皮肤准备，注意勿刮伤皮肤，并清洁全身，尽可能进行淋浴。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理 术后采用3人搬运法将病人移至病床上，注意保持身体轴线平直。术后4h平卧，勿翻身，以压迫伤口，利于止血。去枕平卧4-6h后可给予病人翻身，翻身过程中和翻身后要注意保持整个脊柱在同一条力线和冠状面上，避免扭转。
3.2.2 并发症的观察和护理
3.2.2.1 脑脊液漏 如患者引流量较多，引流液为淡血清样液体，同时病人出现头疼，呕吐等低颅压症状，应立即汇报医生。对于合并椎管狭窄的患者，由于狭窄的椎管内多有粘连，手术操作易损伤硬脊膜，造成脑脊液漏，故对此类病人应格外关注。如确定存在脑脊液漏，应加强补液，同时应取头低脚高位，密切观察生命体征。术后2-3d，如引流液中血性成分减少，即可直接拔除引流管，局部伤口垫以沙袋，局部加压，促进破损处愈合。
3.2.2.2 椎间隙感染 椎间隙感染是椎间盘术后严重的并发症，一旦感染将导致手术失败。一般多出现在术后一周内，其主要表现为突然出现腰部剧痛，呈痉挛性疼痛，且向臀、腹、髂嵴、腹股沟放射，直腿抬高试验阳性，患者可有强迫体位，体温升高，血沉加快，一般止痛药无效。可能由于手术中使用C型臂机定位，手术时间略长，加之使用设备、器械较多，可能增加伤口感染机会。本组患者术后均未发生椎间隙感染。
3.2.3 康复护理 术后24h如病人无腰腿部症状，可指导患者采用“五点式”、“三点式”的腰背肌锻炼，以加强腰背肌力量，增强脊柱稳定性。另外，术后当日即开始行直腿抬高训练，即平卧于床上，保持躯干部不动，足尖绷直，轮流抬高下肢，抬高时使腿与床面成35度左右，开始时每天20次，以后逐日增加到每天50次，逐渐增加抬腿幅度，以防止神经根粘连，增强肌力，减少废用性萎缩，同时还可促进静脉回流，减少深静脉血栓发生。康复训练4-5d后，局部切口情况已趋向稳定，再指导患者逐级下床，负重锻炼。
3.3 出院指导 出院时应将出院后注意事项详细告知家属，3个月内必须戴腰围保护，避免做弯腰动作，半年内不能提重物，1年内不做重体力劳动，严禁做脊柱旋转运动，术后定期来院复查。出院指导最好采用书面材料的形式，既减少了相关并发症的发生，同时又减少了医疗纠纷的发生。
4 小结 在本组手术实践中，我们尝试运用倒角技术，于椎间盘镜下进行多节段有限减压，突出了减压的针对性和有限性，取得满意的效果。理想的手术疗效同样也离不开高质量的护理，术前的适应性训练和术后的功能锻炼显得尤为重要。术前体位训练可增加手术体位的适应性，由于切口小，手术创伤轻 ......
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