开放性手术与微创经皮肾穿刺取石治疗复杂肾结石的疗效比较
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[摘要] 目的 对比观察开放性手术治疗肾结石与微创经皮肾穿刺取石的疗效。 方法 回顾分析2007年1月至2010年10月我院收治137例复杂肾结石患者的临床资料, 其中行取肾切开取石术79例(开放组),微创经皮肾镜穿刺取石术58例(微创组)。结果 两组术后发热及并发症无明显差异(P>0.05)。而结石清除率、手术时间、术中出血量、住院时间、输血率、平均住院费用等两组差异有统计学意义(P <0.05)。结论 现阶段基层医院处理复杂肾结石,施行开放手术是有效的手术方式。
[关键词] 微创经皮肾镜取石术； 肾结石； 对比研究； 开放性手
[中图分类号] R692.4[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-07-030-01
复杂性肾结石是指鹿角形肾结石[1]。多发性肾结石伴有肾盏颈狭窄和肾盏扩张,并发肾脏解剖异常的结石如马蹄肾、海绵肾等,也属于复杂性肾结石范畴。肾结石的复杂程度通常由下列因素决定:(1)结石大小、形状及它们在肾内的分布;(2)结石的成份;(3)肾脏功能;(4)是否并发尿路感染。为探讨基层医院现阶段治疗复杂肾结石有效适用的手术方式,选择2007年1月至2010年10月我院诊治的复杂肾结石患者137例,其中开放手术79例,微创经皮肾镜穿刺取石术58例,现将对比分析的结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 复杂肾结石手术137例中开放手术79例(开放组)MPCNL58例(微创组),两组一般资料无显著差异,见表1。全部病例均摄X线腹部平片,测量结石最大径,经KUB+IVP、B超等了解肾功能及积水程度。为便于分析,我们选择结石直径大于3cm,病史超过1年,且伴有不同程度的肾积水,总肾功能正常的患者。
表1微创组与开放组一般资料比较(x±S)
1.2 治疗方法
1.2.1 MPCNL 连续硬膜外阻滞麻醉。患者先取截石位,经尿道逆行放置F5输尿管导管,固定备用，如果输尿管上端扩张明显，则置F5输尿管导管2根，防止术中碎石坠入、下移至输尿管内，增加手术难度及手术时间。然后改俯卧位,肾区腹下垫枕,头胸、下肢低位,腰背呈现轻度弓状,使肾脏相对固定。用 B超定位,常在11肋间向中盏穿刺,逆行注水造成人工肾积水。穿刺针进入肾集合系统后,置入0.089mm斑马导丝。沿导丝用筋膜扩张器逐步扩张通道,从F6开始,扩张至F16。留置Peel anay薄鞘,建立经皮肾取石通道。经灌注泵冲洗,输尿管硬镜通过通道进入肾集合系统,找到结石后,用气压弹道碎石机击碎大的结石,配合灌注泵的脉冲水流和异物钳取出碎石。如有明显出血,视野不清时,择期行二期手术。手术结束时,放置F6号双“J”管引流,并留置F16硅胶引流管。出血者夹闭造瘘管6-12小时或者视情况再间断夹管。
1.2.2 开放性手术 连续硬膜外阻滞麻醉。患者取健侧卧位,12肋下做切口,充分显露肾脏下极,肾外型肾盂鹿角状结石患者行肾盂切开取石术;结石长入肾下盏并嵌顿者行肾盂肾下盏联合切开取石术。肾内型肾盂、部分性鹿角状结石患者,行肾窦内肾盂加肾后唇切开取石术。术中在肾后唇中下1/3无血管区,用肠线“U”形锁扣式贯穿缝扎肾实质两排,在两排缝线间切开肾实质约2cm,显露并切开肾盂,取出结石。放置F7双“J”管。出血较多者留置肾造瘘管和双“J”管。肾实质切开取石术术后患者绝对卧床休息。
1.3 统计学处理 应用SPSS 11.0软件,数据用均数±标准差( x±S)表示,采用t检验, P<0.05差异有统计学意义。
2 结果 两组均顺利完成手术,无死亡病例。两组术后发热、胸膜损伤等并发症发生率无显著差异。手术时间、术中出血量、住院时间、结石清除率、平均住院费用、输血率等两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2微创组和开放组术中、术后情况比较(x±S)
续表2
3 讨论
3.1 复杂肾结石通常采用传统的开放手术或微创经皮肾镜取石术等方法治疗,手术难度大,术后并发症有时是难以避免的。本研究中微创组3例发生并发症,1例胸膜损伤,经保守治疗后痊愈;1例术后大出血行高选择性肾动脉栓塞术;1例结肠损伤,经保守治疗痊愈。开放组术中、术后5例发生并发症,胸膜损伤1例,肾盂狭窄1例,术中大出血切除肾脏1例,术后漏尿2例。两组并发症的发生率无显著差异。术后发热指术后体温超过38,发热超过3d,微创组13例(22.41%),开放组20例(25.32%),两组无显著差异。
3.2 复杂肾结石无论是开放手术还是MPCNL,取尽结石有时很困难。两组均于术后1个月来医院拔双“J”管,并复查腹部平片、B超,结石碎片大于4mm为残余结石,计算结石清除率。开放组结石清除71例 (89.87%),微创组35例(60.34%),两组相比有显著差异。
3.3 复杂性肾结石的治疗比较棘手,随着ESWL和PCN等微创碎石技术的发展与应用,肾结石开放手术治疗明显减少。现在以经皮肾镜取石术(Percutaneous nephrolithotomy ,PCNL)为基础的现代泌尿外科腔内技术已成为临床治疗鹿角形肾结石的主要手段[1]。用于治疗较简单的肾结石,具有患者创伤小,康复快,痛苦轻等优点。但对碎石设备和技术要求较高,受区域、经济等条件的限制,多种微创碎石技术尚未广泛开展。MPCNL对术者技术熟练程度、医院设备都有一定的要求,特别是超声碎石、钬激光等设备费用昂贵,在基层医院难以普及。对于直径较大(大于3cm)或多发结石行经皮肾镜取石术,手术时间长且难以一次取净,微创组58例多需2次以上手术取石,可能与术者操作熟练程度有关。由于结石较大增加单次取石的时间,导致术中出血量增加,结石不易取净,术后常需 ESWL辅助治疗,或多次 MPCNL取石,从而使患者手术次数、住院时间、输血率增加,导致住院费用增高,增加了MPCNL在基层医院推广应用的难度。我国尿石症诊断治疗指南中指出: 鹿角形肾结石若无法通过合理次数的微创技术处理,可考虑开放手术。有些学者认为,手术取石是可取的处理方法[2]。开放手术虽对患者创伤大,但基层医院却有较好的经验,对复杂肾结石多可一次手术处理,而且可处理肾结构异常患者,缩短了住院时间,降低了费用。结石大又希望尽快取出或肾结构有异常需同时处理者适合行开放手术取石 ......
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