经外周围血管深静脉留置针给药在胃癌术后化疗病人应用体会
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[摘要] 目的 探讨经外周围血管深静脉留置针给药在胃癌术后化疗病人的应用效果。方法 将2010年1月1日至2010年12月31日在我科行胃癌根治术后进行化疗的39例病人随机分为两组，治疗组20例采用经外周中心静脉置管(Peripherally inserted centralcatheter简称PICC，下同)给药，对照组19例病人经常规的颈内静脉穿刺深静脉置管术给药。全部病人均按要求进行半年内6周期进行化疗，化疗方案采用MF方案或者MAF方案。化疗后对比两组病人的穿刺后留管时间、拔管时导管端细菌培养阳性率、治疗过程中导管堵塞率的差异。结果 通过PICC给药组病人一次穿刺留管时间平均为178±43天、对照组为33±11天(t=3.886，P<0.001，)。拔管时导管端细菌培养阳性率PICC组为0/22，对照组为6/45(t=5.337，P<0.001)，治疗过程中导管堵塞率PICC组为2/22，对照组为27/45(t=8.227，P<0.001)。结论 通过PICC置管给药对于需要长时间进行化疗的胃癌病人来说是较为理想的给药方法，它可以尽可能地减少病人的静脉穿刺数次，有效保护病人的周围血管和防止化疗药物的渗漏，减少病人的感染机会。
[关键词] 胃癌术后; 化疗; PICC
[中图分类号] R817.5[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-07-035-01
临床上胃癌病人大多数都会在术后进行6周期的预防性化疗，整个治疗时间长达半年之久。以往化疗时多采用周围血管穿刺注射的给药方法，反复多次的静脉穿刺和化疗药物的不慎渗漏对病人的血管损害很大，有时会影响到化疗的完成。现在部份医院采用深静脉穿刺置管的给药方法进行化疗，能有效地避免多次穿刺和化疗药物的渗漏，但穿刺的留置管留管的时间又往往不能满足化疗全程的需要。经外周中心静脉置管(PICC)是一种用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗(5d-1年)而留置的中心静脉导管[1]，PICC 穿刺点比较直观表浅, 易止血, 创伤小, 不易脱落, 不必缝针,成功率高[2],尤其适用于肿瘤患者的治疗需要[3]。因此，从2010年1月1日至2010年12月31日，对我科的39位胃癌根治术后化疗病人的给药方法进行探讨，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 39例胃癌病人均为2010年1月至2010年12月31日我科收治的胃癌根治术、并经病理证实的胃癌病人，其中男性31例，女性8例，年龄37-66岁，平均年龄为49岁。所有患者均经详细的病史调查和常规体检以及实验室相关项目检查，化疗前查血常规、血生化、凝血四项、肝肾功能均正常。将39例胃癌病人随机分为两组，即治疗组(20例)和对照组(19例)，两组患者在性别，年龄，病程、病变程度以及所使用的药物均不存在显著差异，具有可比性。
1.2 化疗的方法 全部病人均为采用半年内6周期的化疗方案进行化疗，药品采用MF方案或者MAF方案，病人术后10天开始进行化疗。其中丝裂霉素、阿霉素在第一、八天使用，5氟脲嘧啶在第一至五天、第八至十二天使用为一周期，休息两周后重复进行。一共进行6个周期，直至化疗结束。化疗期间每周测一次血常规、血生化、凝血四项、肝肾功能。全过程遵医嘱使用增加白细胞药、保护肝脏药物及营养支持等药物。
1.3 给药方法
1.3.1 在化疗过程中严格遵医嘱用药，病人使用何种给药方法不事先告诉主管医师，以排除药物使用不同的带来的结果误差。
1.3.2 对照组按常规行颈内静脉穿刺置管术，平均进针约15cm，置管成功后每天的药物通过该管注入。治疗组即PICC组在病人确定行PICC术后，由穿刺者评估病人的头静脉或者是贵要静脉，选择较粗较直的血管测量好病人的穿刺距离(从肘下5cm到上腔静脉的距离，多数在45cm以上)。行常规静脉穿刺，将导管送入预定的上腔静脉内，同样置管成功后病人每天所有药物均通过导管注入。两组病人每天输液结束后均按常规用肝素液封管，并消毒穿刺口、更换保护贴膜防止感染。每次更换导管和拔管时均剪下导管尖送细菌培养了解有无感染。每一次导管堵塞均需更换导管按原来的组别重新置管。
1.4 观察指标 对两组病人的平均留管时间、管尖细菌培养阳性率、导管堵塞率等指标。
1.5 统计学方法 采用spss13.0软件包，组间比较采用t检验，统计结果(x±s)表示，P<0.05,为存在显著性差异。
2 结果 从统计结果可以发现治疗组(PICC组)在平均置管时间明显的长于对照组(P<0.001)；拔管时管尖细菌培养阳性数明显少于对照组(P<0.001)；治疗期内导管堵塞人次明显的低于对照组(P<0.001)，因导管堵塞重置导管，其中对照组重置了27次，全组共置管46人次，PICC组重置2次，全组共置管22人次。具体见(表1-表3)
2.1 留管时间 (如表1)
表1两组病人留管时间比较
t=3.886，P<0.001
2.2 管尖细菌培养情况 (如表2)
表2拔管时间管尖细菌培养情况比较
t=5.137，P<0.001
2.3 导管堵塞发生情况 (如表3)
表3化疗期间导管堵塞情况比较
t=8.227，P<0.001
2.4 不良反应 两组病人均能完成6个周期的化疗，每次拔管后术者均按压穿刺点5分钟以上，再观察穿刺点无血肿、穿刺静脉的弹性良好、无潮红及压痛等症状。
3 讨论
3.1 胃癌术后化疗病人在经历了一次较大的胃癌根治术后，身体状况较差；再加上需要进行长达6个月的化疗，病人的抗感染能力、组织的修复能力更差。倘若病人出现感染、药物渗漏和需反复多次的静脉穿刺等情况，不仅会加重病人对治疗的恐惧、增加并发症的发生，而且很有可能因此导致病人有放弃治疗而达不到治疗效果。所以，保护病人的血管、防止化疗药物渗漏、减少病人多次穿刺的痛苦、降低感染机会使病人能顺利完成化疗，对胃癌术后化疗病人来说很有必要。因此，我科从2010年1月1日开始，放弃了周围血管注射化疗的给药方法，改由颈内静脉穿刺化疗和PICC穿刺化疗。
3.2 经颈内静脉穿刺置管给药途径化疗的优点是穿刺置管的速度较快，穿刺成功率也较高，但它的不足也明显。一方面由于穿刺部位周围重要组织多，很容易误伤；另一方面，导管置入的长度仅15cm左右，与长达45cm以上的PICC导管相比短得多，导致了管内封管时存留的肝素液也少得多，结果，肝素容易被上腔静脉内的负压吸走而损失多，容易造成导管堵塞，从而缩短了留置导管的时间。从表三对比来看，两组有明显的差别。行PICC组仅有两例导管堵塞，发生率为2/22(9%)，对照组有27例堵塞，发生率为27/46(59%)，说明了行PICC要优于颈内静脉置管。
3.3 预防感染是病人化疗时需要解决的一个重要问题。化疗病人由于药物作用，抵抗力较差，非常容易发生感染。导管作为一个异物长期存在于病人体内，很容易成为病人的感染源。行颈内静脉穿刺置管给药的病人中有6例拔管时管尖培养出细菌 ......
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