肺结核与周围型肺癌空洞的CT鉴别分析及诊断
[摘要] 目的 探讨肺结核与周围型肺癌空洞的CT表现，评价CT对其鉴别诊断的价值。方法 搜集经手术病理或临床追踪证实的肺结核空洞25例和周围型肺癌空洞33例，58例均作螺旋CT平扫及增强扫描。回顾性分析其CT表现。结果 肺结核空洞常位于上叶尖后段，以薄壁相对多见，洞壁厚薄较均匀，周围常有卫星灶，纵膈肿大的淋巴结增强扫描呈环形强化以肺结核最常见。而癌性空洞一般为位于上叶前段，厚壁，内缘凹凸不平，有壁结节，分叶及胸膜凹陷征多见，纵膈肿大淋巴结平扫有中心坏死。结论 空洞的部位，空洞壁的厚薄，周围有无卫星灶、空洞外缘分叶的深浅、空洞壁CT强化特点及纵膈淋巴结情况是其比较重要的鉴别要点。
[关键词] 肺结核； 肺癌； x线计算机
[中图分类号] R521[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-07-298-01
在工作中，常遇到肺结核与周围型肺癌空洞的鉴别诊断，而两者的诊断不同，直接影响临床的治疗；许多相关文献也报道过两者在临床及影像学上的鉴别诊断；但对临床及影像学其鉴别诊断一直是个难题。目前，我们回顾了近几年来我院收治的58例肺内空洞的影像及临床资料，结合有关文献，总结其CT平扫、增强表现，探讨分析肺结核与周围型肺癌空洞的CT鉴别诊断。
1 材料与方法
1.1 一般资料 经病理与临床证实的肺结核与周围型肺癌空洞78例，其中肺结核25例，年龄28-52岁，平均40岁 肺癌33例，年龄43-75岁，平均59岁。结核病例为单个结核病灶伴空洞，不包含纤维性空洞及片状浸润型病灶伴空洞。51例行手术，5例行穿刺病理证实，2例经抗结核治疗治愈而确诊。
1.2 临床表现 25例肺结核患者主要症状是咳嗽和发热。21例均有低热、盗汗、乏力纳差等表现，病情加重或起病时2例有寒战高热及咳血；33例肺癌患者主要症状是咳嗽、胸痛及咳血。26例均有胸痛及咳血等表现，4例仅表现为胸痛伴干咳嗽，3例为体检发现。
1.3 扫描方法 58例均行螺旋CT平扫及增强扫描，采用飞利浦(PHILIPS)CT螺旋CT，扫描参数120kV，层厚、层距=10rain，Pitch=l，增强对比剂用优维显(ultravist，300mgI/ml，德国先灵)，按1.5ml/kg体重计算用量，利用高压注射器以3ml/s的注射速度进行静脉注射，注射开始后60s进行增强扫描。
1.4 结果分析 程序结合文献，将所有病例观察指标定为：空洞的分布、整体形态边缘、周围组织改变及空洞的壁、内容物、大小以及纵膈肿大淋巴结情况。本次研究所有病例经我科高年资放射医师采用盲法判断并取得一致意见，进行CT的征象分析与最后诊断。然后将CT的诊断结果与手术、病理结果对照，以评价CT的诊断价值。
2 结果 25例肺结核中，有18例位于两肺上叶尖后段，只有2例位于两肺下叶，3例在右下肺后基底段，2例在左下叶背段。肺结核结节空洞的直径从20-36mm不等，平均直径28mm。结节空洞的大多为类圆形或类椭圆形。25例结节空洞的边缘有21例呈浅分叶或分叶不明显，厚度从1-1.4mm不等，其中薄壁空洞(壁厚2mm或以下)有5例，大部分为厚壁空洞(2mm以上)。有4例空洞内壁显示为突起的结节。无l例空洞出现液平。空洞壁的增强后空洞CT升高平均约13HU。空洞壁大块钙化有15例。25例中全部不同程度出现了卫星灶，表现为空的周围斑点状高密度影，大小不等，部分与空洞外壁连。纵膈肿大的淋巴结增强扫描呈环形强化有21例。33例肺癌空洞中，有15例位于两肺上叶前段，20例位于两肺下叶基底段。直径从33-45mm不等，平均直径39mm。结节空洞形态不规则。结节空洞的边缘有17例呈深分叶，23例有壁结节。2例空洞出现液平。空洞壁的增强后空洞CT升高平均约29HU。空洞壁点状钙化有18例。纵膈肿大的淋巴结平扫中心坏死有28例。
3 讨论 空洞形成的病理基础，肺实质坏死后形成的缺损称为空洞。肺组织由于不同原因发生液化坏死经支气管排出后进入是形成空洞的病理基础。肺内单个病灶的空洞病变主要见于肺癌、肺结核及炎症。随着抗生素的广泛应用，感染性空洞已少见，且脓肿壁厚，常有液平，临床症状明显，容易诊断。在临床实际工作中常常需要鉴别空洞的良恶性，尤其是癌性空洞与结核性空洞。关于空洞良恶性的鉴别诊断，X线已有较深入的研究，但由于传统X线的重叠效应，对空洞的特征性征象显示欠满意，给鉴别诊断带来困难。随着CT的广泛应用，广大医务工作者已认同CT在胸部疾病诊断中的优势。结核空洞好发于青壮年。急性与亚急性结核空洞病人常有结核中毒症状，如低热、乏力、盗汗和咯血。血沉快和结核菌素试验阳性。痰中可查到结核菌，但并不是每例表现均如此典型，这也是结核空洞难以与肺癌空洞鉴别的原因之一。结核病灶好发于上叶尖后段、下叶背段，空洞大小不一。空洞壁厚薄不均，内外壁均不甚光滑，但无壁结节，邻近可见卫星病灶，有时可见与胸膜的粘连带和引向肺门的引流支气管。肺癌的病人一般年龄在40岁以上，但其在鉴别上仅是参考。如果痰中查见癌细胞或有广泛的淋巴结肿大，应怀疑肺癌。肺癌空洞直径多为4-5mm，一般洞壁较厚， 空洞外源呈深分叶，内壁凹凸不平，有时可见壁结节。肺癌空洞周围常无卫星病灶。有文献报道肺癌空洞壁强化CT值平均上升25HU，肺结核空洞壁强化CT值平均上升18HU，本组病例的结果与文献报道大致符合。需要注意的是，肺结核病人纵膈淋巴结肿大平扫呈等密度，增强扫描呈环形强化；而肺癌纵膈肿大的淋巴结平扫中心坏死，增强扫描亦呈环形强化。所以我们不但要仔细观察病灶空洞本身的影像特征，而且要综合分析其它的征象。
总之，在肺癌与肺结核空洞的鉴别诊断时需要仔细分析其临床表现及空洞的CT表现及纵膈肿大淋巴结的影像表现，包括空洞部位、内部结构，空洞壁、空洞周围的情况，以及纵膈肿大淋巴结情况。若空洞壁厚薄较均匀，周围有卫星灶，纵膈肿大淋巴结增强扫描呈环形强化，则倾向于结核诊断：另外结核多发生于上叶尖后段及下叶背段。若空洞位于上叶前段，厚壁空洞且壁厚薄不均有壁结节，病灶有分叶、毛刺、有典型“胸膜凹陷征”病灶实质部分有明显增强以及纵膈肿大淋巴结平扫显示坏死，则高度提示癌性空洞。虽然肺癌与肺结核空洞的CT表现各有特征，但两者之间的鉴别不能孤立地强调某一特征，要综合分析，结合相关资料，客观地作出诊断；但对于部分不典型肺结核及肺癌的定性诊断，更应该结合痰检、穿刺活检、甚至手术病理确诊，做到尽早确诊、减少误诊。
参考文献
[l] 马大庆.肺内孤立结节的CT 鉴别诊断[J].中华结核和呼吸杂志,2003,36(2):104.
[2] 张志勇,周康荣.周围型肺癌胸膜凹陷征的高分辨率CT表现[J].临床放射学杂志,1999,l8(1):18.
[3] 马大庆.肺部空洞影像的鉴别诊断[J].中华放射学杂志,2004,38(1):7.
[4] 张传玉,王振光,林积收.肺结核的CT诊断[J].实用放射学杂志社,2001,17(6):434.
[5] 张振峰,张承惠,吴沛宏,等.肺胸疾病影像学误诊的教训和对策[J].实用放射学杂志,2002,18(9):758-760.
[6] 李铁一,冀景玲,葛立.35例肺结核的误诊分析[J].中华放射学杂志,2000,34:588.
[7] 刘龙刚,曹建中.老年血型播散型肺结核3O例的x线与CT影像对比分析[J].中华医护杂志,2005,2(2):136-138., 百拇医药(辛克武)
[关键词] 肺结核； 肺癌； x线计算机
[中图分类号] R521[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-07-298-01
在工作中，常遇到肺结核与周围型肺癌空洞的鉴别诊断，而两者的诊断不同，直接影响临床的治疗；许多相关文献也报道过两者在临床及影像学上的鉴别诊断；但对临床及影像学其鉴别诊断一直是个难题。目前，我们回顾了近几年来我院收治的58例肺内空洞的影像及临床资料，结合有关文献，总结其CT平扫、增强表现，探讨分析肺结核与周围型肺癌空洞的CT鉴别诊断。
1 材料与方法
1.1 一般资料 经病理与临床证实的肺结核与周围型肺癌空洞78例，其中肺结核25例，年龄28-52岁，平均40岁 肺癌33例，年龄43-75岁，平均59岁。结核病例为单个结核病灶伴空洞，不包含纤维性空洞及片状浸润型病灶伴空洞。51例行手术，5例行穿刺病理证实，2例经抗结核治疗治愈而确诊。
1.2 临床表现 25例肺结核患者主要症状是咳嗽和发热。21例均有低热、盗汗、乏力纳差等表现，病情加重或起病时2例有寒战高热及咳血；33例肺癌患者主要症状是咳嗽、胸痛及咳血。26例均有胸痛及咳血等表现，4例仅表现为胸痛伴干咳嗽，3例为体检发现。
1.3 扫描方法 58例均行螺旋CT平扫及增强扫描，采用飞利浦(PHILIPS)CT螺旋CT，扫描参数120kV，层厚、层距=10rain，Pitch=l，增强对比剂用优维显(ultravist，300mgI/ml，德国先灵)，按1.5ml/kg体重计算用量，利用高压注射器以3ml/s的注射速度进行静脉注射，注射开始后60s进行增强扫描。
1.4 结果分析 程序结合文献，将所有病例观察指标定为：空洞的分布、整体形态边缘、周围组织改变及空洞的壁、内容物、大小以及纵膈肿大淋巴结情况。本次研究所有病例经我科高年资放射医师采用盲法判断并取得一致意见，进行CT的征象分析与最后诊断。然后将CT的诊断结果与手术、病理结果对照，以评价CT的诊断价值。
2 结果 25例肺结核中，有18例位于两肺上叶尖后段，只有2例位于两肺下叶，3例在右下肺后基底段，2例在左下叶背段。肺结核结节空洞的直径从20-36mm不等，平均直径28mm。结节空洞的大多为类圆形或类椭圆形。25例结节空洞的边缘有21例呈浅分叶或分叶不明显，厚度从1-1.4mm不等，其中薄壁空洞(壁厚2mm或以下)有5例，大部分为厚壁空洞(2mm以上)。有4例空洞内壁显示为突起的结节。无l例空洞出现液平。空洞壁的增强后空洞CT升高平均约13HU。空洞壁大块钙化有15例。25例中全部不同程度出现了卫星灶，表现为空的周围斑点状高密度影，大小不等，部分与空洞外壁连。纵膈肿大的淋巴结增强扫描呈环形强化有21例。33例肺癌空洞中，有15例位于两肺上叶前段，20例位于两肺下叶基底段。直径从33-45mm不等，平均直径39mm。结节空洞形态不规则。结节空洞的边缘有17例呈深分叶，23例有壁结节。2例空洞出现液平。空洞壁的增强后空洞CT升高平均约29HU。空洞壁点状钙化有18例。纵膈肿大的淋巴结平扫中心坏死有28例。
3 讨论 空洞形成的病理基础，肺实质坏死后形成的缺损称为空洞。肺组织由于不同原因发生液化坏死经支气管排出后进入是形成空洞的病理基础。肺内单个病灶的空洞病变主要见于肺癌、肺结核及炎症。随着抗生素的广泛应用，感染性空洞已少见，且脓肿壁厚，常有液平，临床症状明显，容易诊断。在临床实际工作中常常需要鉴别空洞的良恶性，尤其是癌性空洞与结核性空洞。关于空洞良恶性的鉴别诊断，X线已有较深入的研究，但由于传统X线的重叠效应，对空洞的特征性征象显示欠满意，给鉴别诊断带来困难。随着CT的广泛应用，广大医务工作者已认同CT在胸部疾病诊断中的优势。结核空洞好发于青壮年。急性与亚急性结核空洞病人常有结核中毒症状，如低热、乏力、盗汗和咯血。血沉快和结核菌素试验阳性。痰中可查到结核菌，但并不是每例表现均如此典型，这也是结核空洞难以与肺癌空洞鉴别的原因之一。结核病灶好发于上叶尖后段、下叶背段，空洞大小不一。空洞壁厚薄不均，内外壁均不甚光滑，但无壁结节，邻近可见卫星病灶，有时可见与胸膜的粘连带和引向肺门的引流支气管。肺癌的病人一般年龄在40岁以上，但其在鉴别上仅是参考。如果痰中查见癌细胞或有广泛的淋巴结肿大，应怀疑肺癌。肺癌空洞直径多为4-5mm，一般洞壁较厚， 空洞外源呈深分叶，内壁凹凸不平，有时可见壁结节。肺癌空洞周围常无卫星病灶。有文献报道肺癌空洞壁强化CT值平均上升25HU，肺结核空洞壁强化CT值平均上升18HU，本组病例的结果与文献报道大致符合。需要注意的是，肺结核病人纵膈淋巴结肿大平扫呈等密度，增强扫描呈环形强化；而肺癌纵膈肿大的淋巴结平扫中心坏死，增强扫描亦呈环形强化。所以我们不但要仔细观察病灶空洞本身的影像特征，而且要综合分析其它的征象。
总之，在肺癌与肺结核空洞的鉴别诊断时需要仔细分析其临床表现及空洞的CT表现及纵膈肿大淋巴结的影像表现，包括空洞部位、内部结构，空洞壁、空洞周围的情况，以及纵膈肿大淋巴结情况。若空洞壁厚薄较均匀，周围有卫星灶，纵膈肿大淋巴结增强扫描呈环形强化，则倾向于结核诊断：另外结核多发生于上叶尖后段及下叶背段。若空洞位于上叶前段，厚壁空洞且壁厚薄不均有壁结节，病灶有分叶、毛刺、有典型“胸膜凹陷征”病灶实质部分有明显增强以及纵膈肿大淋巴结平扫显示坏死，则高度提示癌性空洞。虽然肺癌与肺结核空洞的CT表现各有特征，但两者之间的鉴别不能孤立地强调某一特征，要综合分析，结合相关资料，客观地作出诊断；但对于部分不典型肺结核及肺癌的定性诊断，更应该结合痰检、穿刺活检、甚至手术病理确诊，做到尽早确诊、减少误诊。
参考文献
[l] 马大庆.肺内孤立结节的CT 鉴别诊断[J].中华结核和呼吸杂志,2003,36(2):104.
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[7] 刘龙刚,曹建中.老年血型播散型肺结核3O例的x线与CT影像对比分析[J].中华医护杂志,2005,2(2):136-138., 百拇医药(辛克武)