急诊洗胃的安全隐患分析与防范措施(1)
[摘要] 目的 总结洗胃过程中存在的安全隐患，提高护理人员的安全防范意识，规范操作，确保洗胃安全。方法 通过对183例急诊患者洗胃的护理体会，分析洗胃前中后的安全隐患，提出相应的防范措施。结果 避免或减少了因评估不足、操作不当所发生的护理风险，为患者提供安全洗胃。结论 洗胃是抢救中毒的重要措施，洗胃的安全隐患分析和防范措施是确保洗胃顺利安全的保证。
[关键词] 洗胃 隐患 防范措施
[中图分类号] R61[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-08-118-01
洗胃是急诊救治急性中毒病人的有效急救技术，能迅速清除胃内毒物，减少毒物吸收，提高抢救成功率。但洗胃过程中存在很多安全隐患，如果对可能出现的风险警惕不足，处理不当，均可能给患者带来严重后果。现就急诊洗胃过程可能出现的风险及防范措施探讨，以提高护理人员的安全意识，规范洗胃技术操作，确保正确洗胃，达到最佳洗胃效果，减少或避免病人的痛苦与损失。
1 临床资料 我院急诊科使用上海医疗器械DXW-A型自动洗胃机多年，此洗胃机设有手冲、手吸、自控、停止键，可根据需要随时更换调节，性能良好，功能齐全，操作方便。我科自2009年至2011今共收治洗胃病人183 例。其中男78例， 女105例。包括有机磷农药中毒83例，酒精中毒26例，食物中毒29例，安眠药中毒15例，其它误服中毒30例。结果：1例胃穿孔(及时手术修补)，2例窒息(抢救后恢复)，5例食道粘膜损伤(插管引起)，9例洗出血红色液(胃黏膜损伤)，3例虚脱，其余163均取得满意效果。针对洗胃中的安全隐患进行分析，结合临床实际提出具体的护理防范对策。
2 洗胃的安全隐患
2.1 洗胃前安全隐患
2.1.1 违反洗胃禁忌证引发的风险 洗胃应严格遵守洗胃的操作规程及禁忌证。但是在操作中往往因为患者病情紧急处于昏迷状态，或因一些毒物的理化性质不清，查体不细，均有违反禁忌证而进行洗胃造成以下并发症风险发生的可能。
食管或胃穿孔易发生于误服强酸、强碱等腐蚀性极强的毒物洗胃者。因为强酸或强碱对食管及胃壁有严重的腐蚀作用，催吐法和洗胃法均可因增加食管或胃内压力而造成急性穿孔。如患者近期有上消化道出血者，或患有肝硬化并发食管静脉曲张者，洗胃时极易造成上消化道出血及胃穿孔的可能。吸入性肺炎易发生于口服石油制品的患者，因为石油密度比水轻，洗胃时易发生吸入性肺炎。
心衰或心搏骤停可发生有心脏病或老年虚弱的患者，因评估不足进行洗胃,可由于插胃管给患者带来不适、呕吐等,可加重心脏负担,诱发心衰加重。由于胃管的机械刺激咽部或食管,可引起迷走神经张力增高,反射性地引起心搏骤停。
2.1.2 洗胃液配置不当引发的风险 洗胃液的温度过高或过低都会对人体产生不利影响，增加患者的不舒适感。过热的溶液洗胃会使胃壁血管扩张，促进毒物吸收[1]，过凉的溶液洗胃会使患者体温降低，感到寒冷或寒战。
某些洗胃液的成分会与毒物发生反应，加重中毒效果，例如农药乐果、对硫磷等中毒时，如用高锰酸钾溶液洗胃，会使它们氧化为毒性更强的毒物；误服敌百虫中毒者，如用碱性溶液洗胃，会使敌百虫转化为毒性更强的敌敌畏，加重中毒。
2.1.3 洗胃前物品准备不充分导致的风险 洗胃机运转或压力异常，会影响洗胃效果。压力过大，易损伤胃黏膜；胃管与洗胃机接头衔接不密合，造成吸力过小，吸引胃容物不彻底，洗胃时间延长，导致胃扩张和促进毒物进入小肠。胃管的大小及润滑程度直接影响患者的舒适度，和对食管、胃黏膜的损伤程度。
2.2 洗胃中安全隐患
2.2.1 因插胃管操作不当，胃管置入困难引起的风险 插胃管是洗胃的前步骤，多数患者对胃管刺激敏感，引起剧烈呕吐并对操作不配合，出现患者自行拔管，或插胃管后固定欠妥致其滑出，反复的插管，会加大因机械性损伤导致食管或胃黏膜破损。昏迷病人意识丧失，吞咽和咳嗽反射迟钝或消失，不能主动配合。胃管易误入气管, 患者可出现紫绀、呛咳和呼吸困难。胃管蜷曲在口腔或咽部，易引起误吸而窒息[2]。
2.2.2 使用洗胃机不当引发的风险 电动洗胃机的使用可省时、省力。但其弊端也不容忽视,目前常用的各种电动洗胃机尚无法从根本上解决灌洗液的出入量平衡问题，这是洗胃致窒息或胃破裂最主要的原因。自动洗胃机每次冲液量约350～500 mL，从理论而言，不容易从口鼻腔中溢出，但实际操作中由于胃管在胃内的局限性以及饱餐后胃内容物阻塞等因素，冲入胃内的液体大多数不能被等量抽吸出来，“冲液”几次后胃内就会存有一定量的液体。造成胃内液体大量积聚返流鼻腔，误入气管造成窒息，或者胃内容量剧增压力超出胃壁张力限度而破裂。
2.2.3 洗胃体位不当引发的风险 自杀口服农药的患者一般不配合洗胃，多由家属强制按压仰卧，这样易引起坠床骨折、胃管脱出、窒息等并发症。昏迷的患者采取仰卧位洗胃也有窒息的风险。
2.2.4 洗胃中心跳骤停 由于胃管和洗胃液的刺激引起迷走神经张力亢进, 反射性引起心脏骤停，有随时发生心搏骤停、呼吸停止的危险。
2.3 洗胃后安全隐患
2.3.1 虚脱及寒冷反应 王娜等[3]认为：清水洗胃时，短时间内大量清水进入胃肠道，导致水分大量吸收，细胞外液量明显增加，从而出现稀释性低钾、低钠血症，这些原因造成人体电解质紊乱，易发生虚脱。另外大量的洗胃液带走了患者大量的热能，脱掉污染衣物又保暖不好，使患者面色苍白、发绀、周身皮肤湿冷、寒战、脉搏细弱等虚脱现象。
2.3.2 水中毒 误服毒物者常因恐惧、疼痛，使抗利尿激素分泌增加或因心肾功能不全，均不能有效地排除体内过多的水分。如果洗胃中每次注入胃内的液体量过大，而使部分水进入肠道，或洗胃后胃内遗留过多的水分，则易于诱发水中毒[4]。
2.3.3 洗胃抢救后记录不及时的隐患 有的护士认为洗胃过程中病人安全就不会有问题发生，因而不注重洗胃抢救记录的书写。随着洗胃病人体内毒素的吸收，病情随时都可能加重，如果护理记录不规范，日后发生医疗纠纷，护士将处于被动状态。
3 防范应对措施
3.1 洗胃前安全隐患的应对
3.1.1 违反洗胃禁忌证引发的风险防范 急诊护士不但要掌握洗胃的操作方法，还要对洗胃的适应证及禁忌证作出准确的判断, 防止对禁忌证重视不足引发的风险给患者带来的严重后果。对口服强酸强碱患者，要禁止洗胃并根据医嘱迅速给予物理性保护剂，饮用如牛奶、蛋清、豆浆、米汤(均为冷食)等保护胃粘膜。对服用汽油、煤油等有机溶剂者，禁止直接洗胃，先饮用液体石蜡150-200ml使其溶解而不易吸收，然后再洗胃。患有食管狭窄、胃十二指肠溃疡、食管或胃静脉曲张等患者，要禁止或慎重洗胃。并将风险告知家属，征得家属理解和同意，做好抢救准备。有严重心脏病的患者尽量不洗胃。对于心脏骤停或呼吸衰竭的患者，应该立即进行心肺复苏和气管插管，维持其循环和呼吸。
3.1.2 洗胃液的配置不当引发的风险应对 洗胃液要根据毒物的理化性质来选择，严禁使用增加毒性的洗胃液。对毒物的理化性质不清者，临床选用温和清水或温生理盐水为妥。洗胃液的温度以32-35℃为标准，紧急情况下，可以以手背估计水温。
3.1.3 洗胃前物品准备不足的风险应对 洗胃前根据患者具体情况，选择型号合适的一次性胃管，成人一般选择26号的一次性洗胃管，年长儿选细小的小儿胃管。急诊洗胃机要处于完好的备用状态，每天有专人检查洗胃机的功能和吸引力，发现异常及时维修。准备足够的石蜡油，插管前润滑胃管前端，减少胃管对机体的刺激。, 百拇医药(覃秀芳)
[关键词] 洗胃 隐患 防范措施
[中图分类号] R61[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-08-118-01
洗胃是急诊救治急性中毒病人的有效急救技术，能迅速清除胃内毒物，减少毒物吸收，提高抢救成功率。但洗胃过程中存在很多安全隐患，如果对可能出现的风险警惕不足，处理不当，均可能给患者带来严重后果。现就急诊洗胃过程可能出现的风险及防范措施探讨，以提高护理人员的安全意识，规范洗胃技术操作，确保正确洗胃，达到最佳洗胃效果，减少或避免病人的痛苦与损失。
1 临床资料 我院急诊科使用上海医疗器械DXW-A型自动洗胃机多年，此洗胃机设有手冲、手吸、自控、停止键，可根据需要随时更换调节，性能良好，功能齐全，操作方便。我科自2009年至2011今共收治洗胃病人183 例。其中男78例， 女105例。包括有机磷农药中毒83例，酒精中毒26例，食物中毒29例，安眠药中毒15例，其它误服中毒30例。结果：1例胃穿孔(及时手术修补)，2例窒息(抢救后恢复)，5例食道粘膜损伤(插管引起)，9例洗出血红色液(胃黏膜损伤)，3例虚脱，其余163均取得满意效果。针对洗胃中的安全隐患进行分析，结合临床实际提出具体的护理防范对策。
2 洗胃的安全隐患
2.1 洗胃前安全隐患
2.1.1 违反洗胃禁忌证引发的风险 洗胃应严格遵守洗胃的操作规程及禁忌证。但是在操作中往往因为患者病情紧急处于昏迷状态，或因一些毒物的理化性质不清，查体不细，均有违反禁忌证而进行洗胃造成以下并发症风险发生的可能。
食管或胃穿孔易发生于误服强酸、强碱等腐蚀性极强的毒物洗胃者。因为强酸或强碱对食管及胃壁有严重的腐蚀作用，催吐法和洗胃法均可因增加食管或胃内压力而造成急性穿孔。如患者近期有上消化道出血者，或患有肝硬化并发食管静脉曲张者，洗胃时极易造成上消化道出血及胃穿孔的可能。吸入性肺炎易发生于口服石油制品的患者，因为石油密度比水轻，洗胃时易发生吸入性肺炎。
心衰或心搏骤停可发生有心脏病或老年虚弱的患者，因评估不足进行洗胃,可由于插胃管给患者带来不适、呕吐等,可加重心脏负担,诱发心衰加重。由于胃管的机械刺激咽部或食管,可引起迷走神经张力增高,反射性地引起心搏骤停。
2.1.2 洗胃液配置不当引发的风险 洗胃液的温度过高或过低都会对人体产生不利影响，增加患者的不舒适感。过热的溶液洗胃会使胃壁血管扩张，促进毒物吸收[1]，过凉的溶液洗胃会使患者体温降低，感到寒冷或寒战。
某些洗胃液的成分会与毒物发生反应，加重中毒效果，例如农药乐果、对硫磷等中毒时，如用高锰酸钾溶液洗胃，会使它们氧化为毒性更强的毒物；误服敌百虫中毒者，如用碱性溶液洗胃，会使敌百虫转化为毒性更强的敌敌畏，加重中毒。
2.1.3 洗胃前物品准备不充分导致的风险 洗胃机运转或压力异常，会影响洗胃效果。压力过大，易损伤胃黏膜；胃管与洗胃机接头衔接不密合，造成吸力过小，吸引胃容物不彻底，洗胃时间延长，导致胃扩张和促进毒物进入小肠。胃管的大小及润滑程度直接影响患者的舒适度，和对食管、胃黏膜的损伤程度。
2.2 洗胃中安全隐患
2.2.1 因插胃管操作不当，胃管置入困难引起的风险 插胃管是洗胃的前步骤，多数患者对胃管刺激敏感，引起剧烈呕吐并对操作不配合，出现患者自行拔管，或插胃管后固定欠妥致其滑出，反复的插管，会加大因机械性损伤导致食管或胃黏膜破损。昏迷病人意识丧失，吞咽和咳嗽反射迟钝或消失，不能主动配合。胃管易误入气管, 患者可出现紫绀、呛咳和呼吸困难。胃管蜷曲在口腔或咽部，易引起误吸而窒息[2]。
2.2.2 使用洗胃机不当引发的风险 电动洗胃机的使用可省时、省力。但其弊端也不容忽视,目前常用的各种电动洗胃机尚无法从根本上解决灌洗液的出入量平衡问题，这是洗胃致窒息或胃破裂最主要的原因。自动洗胃机每次冲液量约350～500 mL，从理论而言，不容易从口鼻腔中溢出，但实际操作中由于胃管在胃内的局限性以及饱餐后胃内容物阻塞等因素，冲入胃内的液体大多数不能被等量抽吸出来，“冲液”几次后胃内就会存有一定量的液体。造成胃内液体大量积聚返流鼻腔，误入气管造成窒息，或者胃内容量剧增压力超出胃壁张力限度而破裂。
2.2.3 洗胃体位不当引发的风险 自杀口服农药的患者一般不配合洗胃，多由家属强制按压仰卧，这样易引起坠床骨折、胃管脱出、窒息等并发症。昏迷的患者采取仰卧位洗胃也有窒息的风险。
2.2.4 洗胃中心跳骤停 由于胃管和洗胃液的刺激引起迷走神经张力亢进, 反射性引起心脏骤停，有随时发生心搏骤停、呼吸停止的危险。
2.3 洗胃后安全隐患
2.3.1 虚脱及寒冷反应 王娜等[3]认为：清水洗胃时，短时间内大量清水进入胃肠道，导致水分大量吸收，细胞外液量明显增加，从而出现稀释性低钾、低钠血症，这些原因造成人体电解质紊乱，易发生虚脱。另外大量的洗胃液带走了患者大量的热能，脱掉污染衣物又保暖不好，使患者面色苍白、发绀、周身皮肤湿冷、寒战、脉搏细弱等虚脱现象。
2.3.2 水中毒 误服毒物者常因恐惧、疼痛，使抗利尿激素分泌增加或因心肾功能不全，均不能有效地排除体内过多的水分。如果洗胃中每次注入胃内的液体量过大，而使部分水进入肠道，或洗胃后胃内遗留过多的水分，则易于诱发水中毒[4]。
2.3.3 洗胃抢救后记录不及时的隐患 有的护士认为洗胃过程中病人安全就不会有问题发生，因而不注重洗胃抢救记录的书写。随着洗胃病人体内毒素的吸收，病情随时都可能加重，如果护理记录不规范，日后发生医疗纠纷，护士将处于被动状态。
3 防范应对措施
3.1 洗胃前安全隐患的应对
3.1.1 违反洗胃禁忌证引发的风险防范 急诊护士不但要掌握洗胃的操作方法，还要对洗胃的适应证及禁忌证作出准确的判断, 防止对禁忌证重视不足引发的风险给患者带来的严重后果。对口服强酸强碱患者，要禁止洗胃并根据医嘱迅速给予物理性保护剂，饮用如牛奶、蛋清、豆浆、米汤(均为冷食)等保护胃粘膜。对服用汽油、煤油等有机溶剂者，禁止直接洗胃，先饮用液体石蜡150-200ml使其溶解而不易吸收，然后再洗胃。患有食管狭窄、胃十二指肠溃疡、食管或胃静脉曲张等患者，要禁止或慎重洗胃。并将风险告知家属，征得家属理解和同意，做好抢救准备。有严重心脏病的患者尽量不洗胃。对于心脏骤停或呼吸衰竭的患者，应该立即进行心肺复苏和气管插管，维持其循环和呼吸。
3.1.2 洗胃液的配置不当引发的风险应对 洗胃液要根据毒物的理化性质来选择，严禁使用增加毒性的洗胃液。对毒物的理化性质不清者，临床选用温和清水或温生理盐水为妥。洗胃液的温度以32-35℃为标准，紧急情况下，可以以手背估计水温。
3.1.3 洗胃前物品准备不足的风险应对 洗胃前根据患者具体情况，选择型号合适的一次性胃管，成人一般选择26号的一次性洗胃管，年长儿选细小的小儿胃管。急诊洗胃机要处于完好的备用状态，每天有专人检查洗胃机的功能和吸引力，发现异常及时维修。准备足够的石蜡油，插管前润滑胃管前端，减少胃管对机体的刺激。, 百拇医药(覃秀芳)