微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血术后护理体会
[摘要] 高血压性脑出血并发症多，病死率高，严重威胁着人类的健康和生命安全以及生活质量,近年来我院对152例高血压性脑出血患者在急诊科进行微创颅内血肿清除术，结合多种专业护理技术，精心护理、采取有效措施以预防各种并发症的发生，最大程度提高病人的生活质量，促进病人全面康复，降低病死率，取得了良好的效果。
[关键词] 微创颅内血肿清除术后 精心护理 密切观察病情变化
[中图分类号] R472[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-08-175-01
血液从破裂的血管直接进入脑组织，称原发性脑出血，以高血压动脉硬化性脑出血为最常见，脑组织局部出血及血肿形成引起脑水肿、脑组织受压、推移、软化和坏死等。脑出血破入脑室系统或脑组织因肿胀自大脑镰下嵌向对侧或经天幕孔向下嵌压脑干导致脑干缺血、出血和坏死，常是脑出血致死原因[1]。现将我院收治脑出血微创颅内血肿清除术后精心护理情况总结如下。
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1 临床资料 2005年9月至2010年6月期间，微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血152例，男84例，女68例，年龄最大87岁，最小34岁。手术适应症：A:脑叶出血量大于等于30毫升；B:基底节出血量大于等于30毫升；C:丘脑出血量大于10毫升；D:小脑出血量大于10毫升；E:脑室内出血形成梗阻性脑积水者[2]。
2 护理
2.1 一般护理
2.1.1 绝对卧床休息 脑出血术后绝对卧床休息3-4周左右，应尽量减少搬动。可根据血压的变化，适当调整床头高度，使颈部平直，床头抬高15°-30°以利于静脉回流，减轻脑部充血和水肿。保持环境安静，严格执行探视制度，避免各种不良刺激，以免患者情绪激动诱发再出血。昏迷患者为防止呕吐窒息应头偏向一侧。
2.1.2 饮食护理 脑出血术后患者应以低盐低脂肪、高热量、高蛋白饮食为主，如牛奶、豆浆、米粥、鸡汤等有营养易消化的食物。如患者有吞咽困难、进食呛咳，应改用鼻饲，鼻饲时每次200-300mL，每日2-4次，注食后应注入少量的温开水，保持管道清洁通畅。同时鼓励清醒患者在插胃管的情况下喂服少量的水进行吞咽功能锻练，以便尽早从口腔进食。
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2.1.3 眼睛、口腔以及排便的护理 (1)眼睛的护理:昏迷患者眼睛闭合不全，为防止角膜炎和结膜炎的发生可用油纱布遮盖保护眼睛。(2)口腔的护理:清醒患者协助清水漱口，昏迷患者，每天早、晚应各作1次口腔清洁护理，防止口腔细菌或真菌感染，口唇干裂者可涂石蜡油，张口呼吸者用生理盐水纱布遮盖口鼻腔。(3)排便的护理:避免排便用力过大，引起颅内压增高，必要时用开塞露或缓泻剂，防止便秘；如有大便失禁，应在臀部垫一次性尿垫，污染随时更换，并清洗肛门周围及臀部，保持臀部皮肤清洁；如患者有小便失禁或病情需要观察每小时尿量者，应在严格无菌操作下，给予保留导尿，接一次性无菌尿袋，夹闭尿管，定时放尿并观察尿液的颜色、性质和量并记录，每日用生理盐水行膀胱冲洗以减少泌尿系感染的发生。
2.1.4 呼吸道的护理 由于患者呼吸道防御力下降，分泌物滞留，痰液增多，易引起肺部感染。清醒患者应鼓励咳嗽，昏迷或咳嗽无力者应协助其排痰，痰液较多而粘稠者可每日雾化吸入3次，降低分泌物的粘稠度，必要时用吸痰器吸出，吸痰次数要适当，痰液较多不能一次吸净者，应间隔3-5 min再吸，一次吸痰时间不能超过15s，吸痰时动作一定要轻柔，以免损伤鼻咽部及气道粘膜，要严格执行无菌操作技术,保持呼吸道通畅。卧床患者应每2小时翻身拍背1次，使痰块脱落，便于咳出。呼吸困难或者痰液较多且深而不易吸出者，应做好气管插管或切开的准备。
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2.1.5 褥疮的预防及护理 褥疮是由于身体局部组织长期受压、血液循环障碍、局部组织持续缺血、营养不良形成的组织坏死[3]。脑出血患者多数有肢体瘫痪，无自理能力，所以护理工作显得尤其重要。定时更换体位，在骨隆突部位垫气圈或海棉垫，减少局部受压，每2小时协助翻身拍背1次,翻身时避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。每次翻身后对骨骼突出部位进行按摩，以促进局部血液循环，并协助患肢被动活动，避免关节僵硬和肌肉萎缩。本组152例脑出血微创颅内血肿清除术后患者通过护理人员的精心护理，无一例褥疮发生。
2.2 观察与护理
2.2.1 对意识的观察 脑出血患者大多存在不同程度的意识障碍，从嗜睡、昏睡、意识模糊到昏迷，程度不等。是判断脑水肿和颅内压高低及病情变化的指征之一。
2.2.2 瞳孔的变化 是判断病情，观察脑疝的主要依据。它是反映颅内压增高的重要指标。重症病人每15分钟到30分钟观察瞳孔一次，要注意双侧瞳孔是否正大等圆，及其对光反射的灵敏程度。双侧瞳孔缩小多提示脑干受损;一侧瞳孔散大常提示同侧脑疝但应与动眼神经损伤相区分，因动眼神经损伤患者除瞳孔不等大外，其他生命体征均较平稳;双侧瞳孔散大，各种反射消失，提示临终征象[4]应及时报告医生，给予相应的抢救治疗，及时挽救患者的生命。
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2.2.3 对生命体征的观察 有的患者出现高热，甚至超高热，是由体温中枢调节障碍引起。如出现血压升高，脉搏缓慢而有力，呼吸深大或呼吸不规则等变化，提示颅内压增高，是即将发生脑疝的先兆，应及时报告医生，并给予相应的抢救治疗。
2.2.4 脑出血术后观察 观察术区敷料以及引流管内引流液的颜色、性质和量，有无脑脊液外漏现象。如引流出鲜红色血性液、量大，提示有再出血可能，应报告医生及时给予颅内血肿冲洗术。本组病死病例中有2例就是原出血点再次大量出血抢救无效所致。
2.2.5 消化道出血的观察与护理 消化道出血是脑出血常见并发症之一，主要为应激性溃疡所致，早期常出现呃逆，起初脉压差缩小随后血压亦下降，脉搏细速，可伴全身冷汗；少量应激性溃疡出血可无呕血及柏油样便但均能自胃管内抽出咖啡样液体化验潜血为阳性；若突然呕血，胃管内抽出大量咖啡样液体并有柏油样便均提示大量消化道出血应立即去枕平卧，注意保暖，建立静脉通道，及时报告医生遵医嘱静脉给予立止血、洛赛克等抑酸止血药，胃管内注入云南白药、凝血酶或适量的去甲肾上腺素冰盐水等保护胃粘膜起到止血作用，必要时遵医嘱输入新鲜全血以补充血容量。
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3 治疗结果 152例中存活130例，成活率85.5%；各种原因自动出院8例；死亡14例，病死率为9.2%。术后10小时内死亡8例，均为出血量大于80毫升各种原因未能及时手术者，48小时内死亡4例，原因为再出血，术后5天死亡2例，为合并症(肾功能衰竭)。
4 小结 脑出血是神经科常见病和多发病，具有发病急、病情复杂多变、致残率和病死率高的特点，必须全面掌握疾病的特点、密切观察患者的意识、瞳孔和生命体征变化，保持呼吸道通畅，防治感染和各种并发症的发生，做好全面和精心的护理和评估，真正体现“三分治疗，七分护理”的价值才能促进患者康复，降低病死率，提高治愈率，改善愈后和生活质量。
参考文献
[1] 陈灏珠主编.实用内科学[M].第十版.北京:人民卫生出版社,1997:2214-2215.
[2] 赵明伦主编.脑血管病的抢救与康复[M].第一版.北京:人民卫生出版社,1993:98-107.
[3] 陈维英.基础护理学[M].南京:江苏科学技术出版社,2006,95.
[4] 迟淑梅,彭悦.脑出血病人的护理体会[M].中国护理杂志,2007,4(7):60., 百拇医药(胡治玲 闫风芳)
[关键词] 微创颅内血肿清除术后 精心护理 密切观察病情变化
[中图分类号] R472[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-08-175-01
血液从破裂的血管直接进入脑组织，称原发性脑出血，以高血压动脉硬化性脑出血为最常见，脑组织局部出血及血肿形成引起脑水肿、脑组织受压、推移、软化和坏死等。脑出血破入脑室系统或脑组织因肿胀自大脑镰下嵌向对侧或经天幕孔向下嵌压脑干导致脑干缺血、出血和坏死，常是脑出血致死原因[1]。现将我院收治脑出血微创颅内血肿清除术后精心护理情况总结如下。
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1 临床资料 2005年9月至2010年6月期间，微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血152例，男84例，女68例，年龄最大87岁，最小34岁。手术适应症：A:脑叶出血量大于等于30毫升；B:基底节出血量大于等于30毫升；C:丘脑出血量大于10毫升；D:小脑出血量大于10毫升；E:脑室内出血形成梗阻性脑积水者[2]。
2 护理
2.1 一般护理
2.1.1 绝对卧床休息 脑出血术后绝对卧床休息3-4周左右，应尽量减少搬动。可根据血压的变化，适当调整床头高度，使颈部平直，床头抬高15°-30°以利于静脉回流，减轻脑部充血和水肿。保持环境安静，严格执行探视制度，避免各种不良刺激，以免患者情绪激动诱发再出血。昏迷患者为防止呕吐窒息应头偏向一侧。
2.1.2 饮食护理 脑出血术后患者应以低盐低脂肪、高热量、高蛋白饮食为主，如牛奶、豆浆、米粥、鸡汤等有营养易消化的食物。如患者有吞咽困难、进食呛咳，应改用鼻饲，鼻饲时每次200-300mL，每日2-4次，注食后应注入少量的温开水，保持管道清洁通畅。同时鼓励清醒患者在插胃管的情况下喂服少量的水进行吞咽功能锻练，以便尽早从口腔进食。
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2.1.3 眼睛、口腔以及排便的护理 (1)眼睛的护理:昏迷患者眼睛闭合不全，为防止角膜炎和结膜炎的发生可用油纱布遮盖保护眼睛。(2)口腔的护理:清醒患者协助清水漱口，昏迷患者，每天早、晚应各作1次口腔清洁护理，防止口腔细菌或真菌感染，口唇干裂者可涂石蜡油，张口呼吸者用生理盐水纱布遮盖口鼻腔。(3)排便的护理:避免排便用力过大，引起颅内压增高，必要时用开塞露或缓泻剂，防止便秘；如有大便失禁，应在臀部垫一次性尿垫，污染随时更换，并清洗肛门周围及臀部，保持臀部皮肤清洁；如患者有小便失禁或病情需要观察每小时尿量者，应在严格无菌操作下，给予保留导尿，接一次性无菌尿袋，夹闭尿管，定时放尿并观察尿液的颜色、性质和量并记录，每日用生理盐水行膀胱冲洗以减少泌尿系感染的发生。
2.1.4 呼吸道的护理 由于患者呼吸道防御力下降，分泌物滞留，痰液增多，易引起肺部感染。清醒患者应鼓励咳嗽，昏迷或咳嗽无力者应协助其排痰，痰液较多而粘稠者可每日雾化吸入3次，降低分泌物的粘稠度，必要时用吸痰器吸出，吸痰次数要适当，痰液较多不能一次吸净者，应间隔3-5 min再吸，一次吸痰时间不能超过15s，吸痰时动作一定要轻柔，以免损伤鼻咽部及气道粘膜，要严格执行无菌操作技术,保持呼吸道通畅。卧床患者应每2小时翻身拍背1次，使痰块脱落，便于咳出。呼吸困难或者痰液较多且深而不易吸出者，应做好气管插管或切开的准备。
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2.1.5 褥疮的预防及护理 褥疮是由于身体局部组织长期受压、血液循环障碍、局部组织持续缺血、营养不良形成的组织坏死[3]。脑出血患者多数有肢体瘫痪，无自理能力，所以护理工作显得尤其重要。定时更换体位，在骨隆突部位垫气圈或海棉垫，减少局部受压，每2小时协助翻身拍背1次,翻身时避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。每次翻身后对骨骼突出部位进行按摩，以促进局部血液循环，并协助患肢被动活动，避免关节僵硬和肌肉萎缩。本组152例脑出血微创颅内血肿清除术后患者通过护理人员的精心护理，无一例褥疮发生。
2.2 观察与护理
2.2.1 对意识的观察 脑出血患者大多存在不同程度的意识障碍，从嗜睡、昏睡、意识模糊到昏迷，程度不等。是判断脑水肿和颅内压高低及病情变化的指征之一。
2.2.2 瞳孔的变化 是判断病情，观察脑疝的主要依据。它是反映颅内压增高的重要指标。重症病人每15分钟到30分钟观察瞳孔一次，要注意双侧瞳孔是否正大等圆，及其对光反射的灵敏程度。双侧瞳孔缩小多提示脑干受损;一侧瞳孔散大常提示同侧脑疝但应与动眼神经损伤相区分，因动眼神经损伤患者除瞳孔不等大外，其他生命体征均较平稳;双侧瞳孔散大，各种反射消失，提示临终征象[4]应及时报告医生，给予相应的抢救治疗，及时挽救患者的生命。
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2.2.3 对生命体征的观察 有的患者出现高热，甚至超高热，是由体温中枢调节障碍引起。如出现血压升高，脉搏缓慢而有力，呼吸深大或呼吸不规则等变化，提示颅内压增高，是即将发生脑疝的先兆，应及时报告医生，并给予相应的抢救治疗。
2.2.4 脑出血术后观察 观察术区敷料以及引流管内引流液的颜色、性质和量，有无脑脊液外漏现象。如引流出鲜红色血性液、量大，提示有再出血可能，应报告医生及时给予颅内血肿冲洗术。本组病死病例中有2例就是原出血点再次大量出血抢救无效所致。
2.2.5 消化道出血的观察与护理 消化道出血是脑出血常见并发症之一，主要为应激性溃疡所致，早期常出现呃逆，起初脉压差缩小随后血压亦下降，脉搏细速，可伴全身冷汗；少量应激性溃疡出血可无呕血及柏油样便但均能自胃管内抽出咖啡样液体化验潜血为阳性；若突然呕血，胃管内抽出大量咖啡样液体并有柏油样便均提示大量消化道出血应立即去枕平卧，注意保暖，建立静脉通道，及时报告医生遵医嘱静脉给予立止血、洛赛克等抑酸止血药，胃管内注入云南白药、凝血酶或适量的去甲肾上腺素冰盐水等保护胃粘膜起到止血作用，必要时遵医嘱输入新鲜全血以补充血容量。
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3 治疗结果 152例中存活130例，成活率85.5%；各种原因自动出院8例；死亡14例，病死率为9.2%。术后10小时内死亡8例，均为出血量大于80毫升各种原因未能及时手术者，48小时内死亡4例，原因为再出血，术后5天死亡2例，为合并症(肾功能衰竭)。
4 小结 脑出血是神经科常见病和多发病，具有发病急、病情复杂多变、致残率和病死率高的特点，必须全面掌握疾病的特点、密切观察患者的意识、瞳孔和生命体征变化，保持呼吸道通畅，防治感染和各种并发症的发生，做好全面和精心的护理和评估，真正体现“三分治疗，七分护理”的价值才能促进患者康复，降低病死率，提高治愈率，改善愈后和生活质量。
参考文献
[1] 陈灏珠主编.实用内科学[M].第十版.北京:人民卫生出版社,1997:2214-2215.
[2] 赵明伦主编.脑血管病的抢救与康复[M].第一版.北京:人民卫生出版社,1993:98-107.
[3] 陈维英.基础护理学[M].南京:江苏科学技术出版社,2006,95.
[4] 迟淑梅,彭悦.脑出血病人的护理体会[M].中国护理杂志,2007,4(7):60., 百拇医药(胡治玲 闫风芳)