浅谈心电图鉴别器质性和功能性室性期前收缩
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[关键词] 期前收缩 心电图
[中图分类号] R540.4+1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-08-308-01
室性期前收缩是一种极为常见的心律失常，可见于器质性心脏病患者，也可见于正常人。期前收缩从性质上可以分为器质性和功能性。
室性期前收缩常见原因是神经功能因素，当自主神经功能失调时，无论交感或迷走神经兴奋，都可能使心肌的快慢纤维的兴奋性失衡，使传导速度发生变化，而引起期前收缩，如过度疲劳，长期失眠，过量的烟酒、茶、咖啡等的摄入，神经衰弱，神经官能症等，所发生的室性期前收缩都属于此类原因。值得注意的是，有些器质性心脏病早期就有自主神经功能紊乱的情况，有些药物除对心肌的直接毒性外，也对自主神经功能有影响，为此应仔细分析病情，以除外器质性因素。室性期前收缩也多见于器质性因素，缺血，缺氧性心肌病变，如冠心病，甲状腺功能亢进性心脏病，肺心病，风湿性心脏病，二间瓣狭窄等，都可能发生室性期前收缩，各种心肌炎，心肌病，无论是急性弥漫性心肌病变，还是局限性灶性病变，甚至炎症已完全恢复而留下瘢痕性病变时，也都可发生期前收缩，鉴别室性期前收缩的性质对诊断和治疗具有重要意义。本文仅对心电图判定室性期前收缩的性质做一粗浅讨论。临床上心电图判定室性期前收缩是功能性或器质性的标准归纳总结如下。
1 判断标准
1.1 功能性室性期前收缩的振幅通常有2.0mv以上，器质性可表现为低电压，QRS波群振幅小于1.0mv，或低于同一导联窦性搏动的QRS波群。
1.2 功能性室性期前收缩QRS时限大于0.12S,一般是光滑，无切迹或顿挫，器质性则大于0.16S,甚至超过0.18S, 有切迹或顿挫。
1.3 功能性室性期前收缩QRS波群主波方向与其ST段，T波方向相反，(呈继发性ST-T改变)，器质性室性期前收缩QRS波群主波方向与其T波方向一致，(原发性ST-T改变，高位室性期前收缩除外)。
1.4 功能性室性期前收缩表现为宽的R波或QS波，一旦心外膜导联上出现qR型(不论q波多小)室性期前收缩，则为心肌损伤之征象。如果室性期前收缩为qR型或QR型，伴有ST段抬高及“冠状T”改变，则是心肌梗死之征。V1导联室性期前收缩呈QR型，其Q波大于或等于0.04S, Q/R等于0.20时，诊断前壁心肌梗死敏感性为24%，特异性达93%。当Q/R大于0.10时，其诊断前壁心肌梗死特异性仍达83%。
1.5 功能性室性期前收缩的倒置T波较圆滑，降支和升支不对称，器质性室性期前收缩倒置T波变深尖，降支和升支对称，呈倒置的箭头样T波,(称冠状T波)。
1.6 期前收缩后有T波改变的室性期前收缩，70%-80%提示为病理性的，且又多见于冠心病。
1.7 频发性室性期前收缩尤其是二联律的室性期前收缩器质性多，常见于洋地黄中毒，但也可见于其他器质性心脏病。
1.8 双向性室性期前收缩多见于洋地黄中毒，严重缺氧和麻醉过程，也是一种病理性室性期前收缩。
1.9 多源，多形及连发的室性期前收缩，几乎都是病理性的，除见于器质性心脏病外，亦见于洋地黄中毒或其他药物中毒，电解质紊乱，严重缺氧等。
1.10 起源于左心室的室性期前收缩有利于冠心病的诊断，属病理性室性期前收缩，起源于右心室的室性期前收缩，功能性较多。
1.11 提前较早的期前收缩(R-R’间期<0.43S，尤其是Ron T的室性期前收缩，当提前指数(R-R’/Q-T)小于0.85时，极易发生室性心动过速，心室纤颤，故多为病理性期前收缩。
1.12 Ron P的室性期前收缩也易诱发室性心动过速和心室纤颤，也是病理性期前收缩。
1.13 室性期前收缩和房性期前收缩和(或)交界性期前收缩同时或先后出现多为器质性的，无器质性心脏病的患者，罕见房性期前收缩和室性期前收缩同时出现。
1.14 并行心律性室性期前收缩70%-80%是病理性期前收缩。
1.15 室性期前收缩发生在ST-T异常的心电图基础上，如冠状T波，水平型ST段压低等，或者出现其他异常，如心房纤颤，心肌梗死，多为病理性期前收缩，单纯发生在ST-T异常的室性期前收缩，亦可能是功能性的，主要视ST-T异常的性质是否是器质性。
1.16 当心电图中看到连续出现两个形状不同的室性期前收缩，必须考虑到第二个“期前收缩”是否为一个窦性激动。只因在房室交界区受到干扰而出现PR间期延长，室内差异性传导，故QRS波时限延长，从而可能误认为又出现一个室性期前收缩；因为若心室真正存在两个不同的异位节律点连续的发出激动，可能有一定的病理意义；反之，第二个搏动仅是一个受了干扰的窦性搏动，则纯系生理现象，临床上没有意义。
根据以上标准，对近60例有室性期前收缩的住院患者行动态心电图检查，并同时将这些患者的心电图诊断和临床诊断相比较，了解两种方法判定器质性或功能性室性期前收缩差别有无显著性意义。
2 资料与方法
2.1 对象 选择我院2011年1月至2011年7月住院患者有室性期前收缩的56例，其中年龄4岁至87岁，女性32例，男性24例。
2.2 方法 采用美国GE公司生产的SEER MC移动式数字分析记录仪，软件版本：SEER MC版本3。三通道记录病人24小时动态心电图，根据上述标准判断室性期前收缩的性质。
2.3 结果(见下表)。
两种方法判定器质性期前收缩的阳性率比较
2.4 结论 数据经统计学处理，在α=0.05水平上不能拒绝H°，差别无统计学意义，所以尚不能认为两种方法鉴别器质性室性期前收缩的阳性率概率不同，故根据心电图上述标准判断室性期前收缩的性质是与临床诊断一样有效的一种辅助检查方法。通过心电图鉴别室性期前收缩的性质，也有些资料总结如下。
2.4.1 功能性室性期前收缩 (1)QRS波群振幅较高，大于或等于20mm。(2)QRS时间小于或等于0.12S。(3)QRS波群形态光滑，无切迹。(4)QRS波群与ST段，T波方向相反。(5)ST段起始部分立即下垂，无等电位线。(6)T波双肢不对称。
2.4.2 器质性室性期前收缩亦称病理性 出现在各种器质性心脏病患者身上，有血流动力学改变，有严重后果。(1)特宽型：QRS大于0.16S。(2)特矮型：QRS波群振幅小于或等于10mm。(3)特早型：Ron T(收缩早期室性期前收缩)联律间期小于0.40S。(4)特晚型：Ron P(舒张晚期室性期前收缩)。(5)特短型：联律间期小于0.28S。(6)特平型：QRS波群顶峰呈水平或挫折。(7)预警型：多形，多源，多种类型(同时合并房性，交界区性)，连发，短阵室速型。(8)一致性：QRS波群ST段，T波方向一致。(9)后续性：室性期前收缩后第1-2个窦性心搏的P波，P-R间期，ST段，T波，U波有改变。(10)双向性：多为洋地黄中毒表现。(11)冠状T波：T波双支对称。(12)梗死型：带有Q波的室性期前收缩所在的导联必须是面对心外膜的导联V4- V6 ......
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