海绵窦外侧壁的显微解剖学研究(1)
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[摘要] 目的 本研究旨在模拟额颞部眶颧入路的手术操作，同时对海绵窦外侧壁的结构显微解剖测量，为海绵窦区手术提供解剖学参数。方法 对15例(30侧)成人尸头标本经额颞部眶颧入路显露海绵窦区，在显微镜下观察该入路对海绵窦结构的显露，对所得数据进行统计学分析。结果 详细解剖海绵窦外侧壁结构组成。结论 熟悉掌握CS相关三角解剖、手术入路及适应症才能保证CS区手术的成功。
[关键词] 海绵窦 显微解剖 额颞部眶颧入路 外侧壁
[中图分类号] R329.4[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-08-053-01
1 材料与方法
1.1 标本材料和器材 15例(30侧)福尔马林固定的湿性国人尸头标本。不分性别，经福尔马林充分固定，分别经双侧颈总动脉灌注10%的红色乳胶。神经外科常规和显微手术器械、手术显微镜，游标卡尺，数码照相机等。
1.2 方法 把头颅湿性标本固定于自制头架上，对15例(30侧)成人尸头标本经额颞部眶颧入路方法，在手术显微镜下进行解剖暴露和观测，并对相关解剖结构进行测量和拍摄。
备皮后在自制头架上固定标本，头偏向对侧60°，自耳屏前1cm颧弓下1cm处做弧形切口至中线发迹处。将皮瓣翻向前方直至眶上缘，松解眶上孔，同时沿眶顶和眶外侧壁向后分离眶骨膜，将颞肌推向下方。颅骨钻钻孔，线锯锯开颅骨，锯断颧弓根部，咬除蝶骨嵴、眶顶等多余骨质。游离包括部分额骨、颞骨、颧弓、颧骨、眶上缘、眶外侧壁在内的一个完整骨瓣，完全显露前、中颅底。磨除眶上壁后2/3，磨开视神经管，磨除前床突，磨除及咬除眶上裂外侧壁，磨除扩大圆孔，沿侧裂剪开硬脑膜并悬掉，切除部分额、颞叶直至充分显露CS区。
1.3 数据测量和统计分析 所得数据经SPSS13.0统计学软件处理，测量值以均数±标准差(最小值-最大值)〔x±S(Min-Max)〕表示，并对某些重要的解剖结构进行拍照。
2 结果
2.1 海绵窦的外侧壁的解剖结构 CS外侧壁由硬脑膜的脑膜层和神经鞘膜层共同构成，前界是眶上裂内侧部，后界是颞骨岩尖，上界是前床突外缘和前床岩韧带的连线，下界位于眼神经和上颌神经之间。动眼神经、滑车神经、眼神经及上颌神经的神经鞘膜及神经鞘膜间的网状膜组成神经鞘膜层，与硬脑膜的两层相比，脑膜层与神经鞘膜层之间结合较疏松，更易于分离。
2.2 海绵窦外侧壁三角结构 (见图1)(l)旁内侧三角:内侧界为动眼神经下缘，外侧边为滑车神经上缘，底边为小脑幕硬膜缘。在本实验标本中，我们发现由于动眼神经和滑车神经之间的距离很小，该三角大多数呈裂隙状，通过此三角可以显露CS外侧腔、前下腔和后上腔，且更适于暴露C5与C4段交界处的颈内动脉，即脑膜垂体干起点的区域。但此三角可因滑车神经行程改变而可能影响三角切开的显露。(2)上外侧三角(Parkinson’三角):内侧边是滑车神经下缘，外侧边是眼神经上缘，底边为滑车神经与Meckel腔之间的硬脑膜。经此三角可以很好地暴露CS外侧腔、前下腔和后上腔，暴露颈内动脉后升段、后弯、水平段及脑膜垂体干及大部分的CS肿瘤。如向下牵拉颈内动脉CS段，还可显示内侧腔和垂体外侧面，是CS外侧入路中最常用的间隙。虽然此三角相当狭窄，但通过向内侧牵拉滑车神经或向外侧牵拉三叉神经的眼支可显露较大手术空间。(3)前外侧三角(Mullan’三角):内侧边是眼神经外下缘，外侧边是上颌神经内上缘，底边是眼神经入眶上裂处与圆孔的连线。通过此三角可显露CS前下腔，外展神经，颈内动脉前膝段下外侧面，可暴露眼静脉。此三角很少单独应用，常与其他三角联合应用。(4)外侧三角:内侧边是上颌神经外下缘，外侧边是下颌神经前上缘，底边为圆孔与卵园孔的连线。通过此三角，可以显露颈内动脉的外侧面及CS内肿瘤向外侧侵犯的部分。(5)后外侧三角(Glasscoek’三角):内侧边为岩浅大神经，外侧边为棘孔与弓状隆起的连线，底边为下颌神经背侧缘。严格的说，它是一个四边形，磨开此三角颅底骨可显露颈内动脉岩骨段膝部和水平部。(6)后内侧三角(Kawase’三角):内侧边为岩上窦，外侧边为岩浅大神经，底边为三叉神经根。通过此三角可早期用于夹闭基底动脉动脉瘤，当岩尖处肿瘤向前方侵袭CS时，可通过Kawase’三角磨除岩骨，不损伤内耳结构，切除上斜坡肿瘤。测量结果见表1。
表1CS外侧壁三角的边长x±S(Min--Max)(mm)
图1
1.旁内侧三角2. Parkinson’三角3.Mullan’三角4.外侧三角
5.后内侧三角6.Glasscock’三角 7.三叉神经半月节
2.3 海绵窦内颅神经的穿行和毗邻 经过CS的脑神经包括动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经，其中除从Dolens管入CS的外展神经外，其余的分别从脑干直接进入CS的外侧壁。①动眼神经:从中脑的脚间窝出脑，行于大脑后动脉与小脑动脉之间。动眼神经CS段始于动眼神经穿硬膜孔入CS处.经CS外侧壁两层硬膜之间，止于眶上裂入眶处这一段的动眼神经。动眼神经入CS的硬膜孔称动眼神经门。动眼神经在CS内的长度为(15.95±1.79)mm。②滑车神经:是唯一起自脑干背侧的颅神经，起自中脑滑车神经核，滑车神经出脑后向前绕过大脑脚外侧前行，在动眼神经的后外方，三叉神经第一支的上方，小脑幕游离缘稍后处，穿硬脑膜入CS的外侧壁，经眶上裂入眶，于CS的前端经动眼神经的上表面达视神经的内侧，支配上斜肌。与前床突的垂直距离为(6.00±1.24)mm，在CS内的长度为(22.48±2.06)mm。③三叉神经的眼支:眼神经是三叉神经节第一支，为感觉性神经。自三叉神经节发出后，穿入CS外侧壁，在动眼神经和滑车神经的下方经眶上裂入眶，分支有泪腺神经、额神经和鼻睫神经。与前床突尖的垂直距离为(5.50±1.53)mm，在CS内的长度为(16.70±2.90)mm。
3 讨论 CS外侧壁的层次的认识上存在许多分歧。传统观念认为CS外侧壁为浅、深两层，中颅窝硬脑膜延续为外侧壁的浅层。深层由动眼神经、滑车神经、眼神经、上颌神经的神经鞘以及之间网状膜构成。于春江等认为CS外侧壁可明确分界为三层，神经鞘膜层与脑膜层之间结合较疏松[1-2]，较两层硬膜易分离。这与本研究结果相一致。也有学者把鞍区脑膜分为4层:最浅层为硬脑膜层;第二层为致密结缔组织，其中包含有滑车神经;第三层为疏松结缔组织，其中含有动眼神经、眼神经及上颌神经;第四层为CS的外侧壁，含有展神经[3-4]。
Parkinson首开先河地应用CS外侧壁滑车神经和眼神经之间的三角形区域成功地修补动静脉瘘之后，人们相继对CS的有关三角进行了深入研究，将CS外侧壁划分为旁内侧三角、Parkinson’三角、前外侧三角、外侧三角、后外侧三角和后内侧三角，为手术提供解剖标志。
旁内侧三角，可显露CS外侧腔、前下腔和后上腔，但滑车神经行程变化可影响此三角的显露 ......
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