舒芬太尼复合甲磺酸罗哌卡因臂丛神经阻滞的临床观察
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[摘要] 目的 观察舒芬太尼复合甲磺酸罗哌卡因用于臂丛神经阻滞的效果及不良反应。方法 选择40例ASAⅠ-Ⅱ级，上肢手术行臂丛神经阻滞的患者随机分为A、B两组：A组给予0.447%甲磺酸罗哌卡因40ml加舒芬太尼20μg(1ml)；B组给予0.447%甲磺酸罗哌卡因40ml。手术开始15、30、60min及术后1、6、12、24h行VAS疼痛平分，并记录麻醉起效时间，持续时间及不良反应发生率。结果 A组感觉与运动神经阻滞起效时间明显快于B组(P<0.05)镇痛持续时间明显长于B组(P<0.05)，术中、术后VAS疼痛评分低于B组(P<0.05)两组不良反应差异无统计学意义。结论 舒芬太尼复合甲磺酸罗哌卡因臂丛神经阻滞可缩短阻滞起效时间，延长持续时间，改善镇痛效果。
[关键词] 舒芬太尼 臂丛神经阻滞 罗哌卡因 上肢手术
[中图分类号]R917[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-08-064-01
罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，在区域神经阻滞中临床应用广泛，但局麻药中加阿片类药对术中、术后镇痛效果的影响，文献报道结论不一。本研究旨在探讨在臂丛神经阻滞中小剂量的舒芬太尼是否可增强罗哌卡因的镇痛效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择上肢手术患者40例，ASAⅠ-Ⅱ级年龄19-80岁，体重40-80公斤。患者无臂丛神经阻滞的禁忌证，无心、脑、肺、肝、肾系统或神经源性疾病，近期未使用过镇痛药。随机双盲均分为A、B两组。A组用0.447%甲磺酸罗哌卡因40ml加舒芬太尼20ug(1ml);B组为0.447%甲磺酸罗哌卡因40ml。
1.2 麻醉方法 患者常规禁饮、禁食，两组均未用术前药。入室后监测ECG、Bp、HR及SPO2 并建立静脉通路。患者去枕平卧，头转向对侧，先在锁骨上两横指处找到颈外静脉，沿颈外静脉往下摸，如有间隙则为肌间沟，如无间隙则往上摸即找到肌间沟。进针方向朝向足端，稍向内、向后，无需找异感。进针2-3cm，回抽无血或脑脊液后A组注入0.447%甲磺酸罗哌卡因40ml加舒芬太尼20ug(1ml)；B组注入0.447%甲磺酸罗哌卡因40ml。所有操作均由同一麻醉医师完成，如术中镇痛不全，给予静脉辅助镇痛药。
1.3 观察指标 记录手术开始15、30、60min，术后1、6、12、24h的疼痛VAS评分(0分为无痛，<3分为良好，3-4分为基本满意，>5分为差，10为剧痛)。记录感觉阻滞起效时间(阻滞完成至痛觉减弱)、痛觉消失时间(阻滞完成至镇痛完善可以开始手术)。运动阻滞起效时间(阻滞完成至拇指运动无力)、运动阻滞持续时间(拇指运动无力至手指运动恢复时间)。分别记录手术开始15、30、60min，术后1、6、12、24h的Bp、HR及SPO2，观察术中和术后24h的不良反应。麻醉满意程度评价：满意，疼痛消失，无需辅助镇痛；不满意，镇痛不全，需辅助镇痛。
1.4 统计分析 采用SPSS统计软件包进行统计分析，计量数据以均数±标准差(x±S)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用检验。
2 结果 两组患者年龄、性别、体重、手术时间差异无统计学意义。
感觉和运动阻滞起效时间、痛觉消失时间A组明显短于B组(P<0.05)；A组镇痛持续时间明显长于B组(P<0.05)；运动阻滞持续时间A组稍延长，但两组差异无统计学意义(表1)。手术开始15、30、60min、术后1、6、12、24h的VAS评分A组明显低于B组(P<0.05)(表2)。
两组Bp、HR及SPO2组间组内差异无统计学意义。两组无恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。术中麻醉A组无需辅助镇痛，满意率100%；B组6例辅助镇痛、镇静，满意率为70%。A组满意率明显高于B组(P<0.05)。
表1两组患者麻醉起效、持续时间(min)
注：与A组比较，aP<0.05
表2两组患者不同时点VAS评分(分)
注：与A组比较，aP<0.05
3 讨论 罗哌卡因有作用时间长、麻醉效果确切、心脏及中枢毒性小，且在低浓度时可产生感觉和运动神经阻滞分离的特点，且前已广泛应用于区域神经阻滞麻醉。舒芬太尼是一种强效μ阿片受体高选择性激动药，传统观点认为阿片药物通过作用于中枢神经系统阿片受体产生镇痛作用。近年的研究表明在免疫细胞和外周神经元表面均存在阿片受体[1]，阿片药物可以对外周的阿片受体产生特异性抗伤害效应[2]Nishikawa等[3]报道，100ug芬太尼加入1.5%利多卡因用于臂丛神经阻滞明显提高桡神经，肌皮神经的阻滞成功率，延长阻滞时间。Karakaya等[4]也报道，2.5ug/ml芬太尼可以延长0.25%布比卡因腋路臂丛神经阻滞的镇痛时间。为此，我们可以推断阿片类药物提高外周神经阻滞效果和延长阻滞时间的机制可能仍在脊髓水平。外周神经脊髓脊角表面存在阿片类药物的结合位点，目前认为阿片类药物作用于外周阿片受体，主要通过以下途径：降低感受疼痛传入神经末梢的兴奋性，抑制动作电位传播；减少神经末梢释放乙胆碱、去甲肾上腺素、P物质(引起疼痛的主要兴奋性递质之一)等神经递质，从而使痛觉兴奋传导受阻。
本研究中0.447%甲磺酸罗哌卡因加舒芬太尼20ug(1ml)，加快了臂丛神经感觉和运动阻滞速度，延长了镇痛时间，增强臂丛神经阻滞效果，缓解了患者术后的疼痛，未增加不良反应，麻醉效果优于单纯应用罗哌卡因。 ......
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