急诊有限内固定结合外固定架治疗严重胫腓骨开放性骨折
[关键词] 胫腓骨； 开放性骨折； 内固定； 外固定
[中图分类号] R274.12[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-08-001-02
胫腓骨开放性骨折多为高能量损伤。骨折常为螺旋形、斜形及粉碎性等不稳定型或多段骨折，同时伴有严重软组织损伤或伤口严重感染，由于伤情复杂，并发症发生率高，故治疗较棘手。我科自1996年-2008年多用有限内固定结合外固定架治疗严重胫腓骨开放性骨折79例，取得满意疗效，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 79例，男67例，女12例均为粉碎性骨折，龄6岁-79岁。致伤原因交通事故伤73例、物砸伤4例、高处坠落伤2例。Gustilo分型：Ⅰ型47例、Ⅱ型29例、Ⅲ型3例。合并腹部损伤17例、胸外伤9例、颅脑损伤23例、休克11例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 首选抗休克治疗，开放3-4组静脉通路。2000-3000乳酸钠林格氏液快速静点，同时积极配合补充血容量。对颅脑、腹部等复合伤做出早期处理。多用全麻或腰麻+硬膜外麻醉。对小腿创面彻底清创，术中仔细清除一切失活组织，对可疑失活组织则在24-48小时内可反复清创，注意保护软组织及骨膜在微创操作下行骨折复位。Orthofix单臂外固定架置入，C型臂机透视下检查骨折复位固定情况，若复位不满意，则以原创口为中心进行有限延长，尽可能使较大碎骨片解剖复位，并以螺丝钉内固定。多用原位缝合、减张缝合及转移皮瓣+植皮。一期闭合伤口对严重污染及损伤需反复清创可Ⅱ期闭合伤口，伴有骨缺损多可于4-6周后外侧植骨。2例患者10-14天更换髓内针固定。
2 结果 本组随访57例，时间：4个月-9年，平均12个月、56例胫腓骨临床愈合，3例延迟愈合，1例不愈合，小腿功能恢复满意。
3 讨论 开放骨折的治疗原则：积极的多次清创，注射抗生素以及骨折的坚强固定。切开复位内固定的基本原则为：以最少的软组织和血运的损伤，获得骨折解剖对位或近似解剖对位，借助稳定的内固定，使毗邻关节早期功能治疗，通过有序的康复训练尽早并尽可能完全地恢复患脂原有结构和功能[1]。外固定架联合内固定等其他技术的骨折固定治疗使近期骨折治疗的一个新特点，这与微创手术理念的普及是分不开的，外固定架恰好符合微创理念。
, http://www.100md.com
3.1 外固定架的优点 用外固定支架固定骨折，固定螺钉在远离骨折的部位经皮钻入骨干，同样不需要干扰骨折部位血运，进行闭合复位。手术操作简便及术后可调节是其主要优点，特别是在处理开放性骨折时，固定螺钉可以放置于远离创口的部位，为创面的修复和日后处理提供极大的方便，离开病变部位稳定骨折端，允许邻近关节进行活动以及鼓励患者离床不负重活动，外固定支架因此成为治疗开放性骨折的首选方法[2-3]。
3.2 早期正确清创术+抗生素的使用 软组织的处理和骨折的治疗同等重要，特别是早期彻底清创术及术中对软组织的伤情判断和正确处理是控制感染修复损伤组织、避免骨外露为骨折愈合创造良好的局部条件所必须的环节。如局部软组织条件较好可直接缝合游离植皮或局部皮瓣转位等方法，尽早一期创面闭合。早期应用大剂量广谱抗生素是防止感染的重要举措，可根据细菌培养和药敏试验及时调整[4]。
3.3 手术技巧 ①腓骨的内固定，胫腓骨骨折属不稳定性骨折，手术时先将腓骨解剖复位固定起到支持作用，恢复小腿的长度，使骨折由极不稳定变为相对稳定，同时增加了踝关节的稳定性。②有限内固定胫骨，应用外固定架时应远离创口，远近侧固定尽可能在一个平面，钻孔时一定选择与固定针匹配的钻头并用水冷却，近侧骨皮质可予以攻丝，对侧不采用攻丝，将固定针拧入至穿出对侧皮质至少2-3个螺纹，骨架间距以术后早期肿胀后固定架不至于直接接触皮肤为宜。在不剥离骨膜的前提下恢复胫骨的连续性和完整性，以螺丝钉做有限固定。
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3.4 并发症 松动和针道感染：一次性成功穿针和消除针-骨界面动态性应力时防止固定针松动的重要措施，避免使用高速电钻，针孔适当增大以利于引流及减少局部皮肤张力，术后及时清除针周缘干痂，保持针道通畅，控制功能锻炼的强度为有效方法[5]。
外固定架被认为有较低的感染率，结合有限的内固定使胫骨骨膜得到有效保护且操作简便，价格低廉，而又广泛的使用推广价位。螺钉松动、针道感染为其常见并发症。对于有严重感染污染及全身多发损伤患者外固定支架的临时固定多为首选。
参考文献
[1] 张钟良.骨折的手术疗法与非手术疗法[J].中华创伤骨科杂志,2004,10:1087-1088.
[2] 曾炳芳.骨干骨折治疗理念与技术的演变[J].中华创伤骨科杂志,2008,1:3-6.
[3] 荣国威译.胫骨延迟愈合[J].创伤骨科论坛,2007,10:370-376.
[4] 刘长征,程银树等.有限内固定结合外固定支架治疗胫腓骨远端开放性粉碎性骨折[J].解剖与临床,2004,9:40-41.
[5] 吴雪晖,王序全,谢肇.外固定支架治疗严重胫腓骨开放性骨折 [J].中华创伤骨科杂志,2007,12:1140-1142., http://www.100md.com(李跃蒙)
[中图分类号] R274.12[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-08-001-02
胫腓骨开放性骨折多为高能量损伤。骨折常为螺旋形、斜形及粉碎性等不稳定型或多段骨折，同时伴有严重软组织损伤或伤口严重感染，由于伤情复杂，并发症发生率高，故治疗较棘手。我科自1996年-2008年多用有限内固定结合外固定架治疗严重胫腓骨开放性骨折79例，取得满意疗效，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 79例，男67例，女12例均为粉碎性骨折，龄6岁-79岁。致伤原因交通事故伤73例、物砸伤4例、高处坠落伤2例。Gustilo分型：Ⅰ型47例、Ⅱ型29例、Ⅲ型3例。合并腹部损伤17例、胸外伤9例、颅脑损伤23例、休克11例。
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1.2 治疗方法 首选抗休克治疗，开放3-4组静脉通路。2000-3000乳酸钠林格氏液快速静点，同时积极配合补充血容量。对颅脑、腹部等复合伤做出早期处理。多用全麻或腰麻+硬膜外麻醉。对小腿创面彻底清创，术中仔细清除一切失活组织，对可疑失活组织则在24-48小时内可反复清创，注意保护软组织及骨膜在微创操作下行骨折复位。Orthofix单臂外固定架置入，C型臂机透视下检查骨折复位固定情况，若复位不满意，则以原创口为中心进行有限延长，尽可能使较大碎骨片解剖复位，并以螺丝钉内固定。多用原位缝合、减张缝合及转移皮瓣+植皮。一期闭合伤口对严重污染及损伤需反复清创可Ⅱ期闭合伤口，伴有骨缺损多可于4-6周后外侧植骨。2例患者10-14天更换髓内针固定。
2 结果 本组随访57例，时间：4个月-9年，平均12个月、56例胫腓骨临床愈合，3例延迟愈合，1例不愈合，小腿功能恢复满意。
3 讨论 开放骨折的治疗原则：积极的多次清创，注射抗生素以及骨折的坚强固定。切开复位内固定的基本原则为：以最少的软组织和血运的损伤，获得骨折解剖对位或近似解剖对位，借助稳定的内固定，使毗邻关节早期功能治疗，通过有序的康复训练尽早并尽可能完全地恢复患脂原有结构和功能[1]。外固定架联合内固定等其他技术的骨折固定治疗使近期骨折治疗的一个新特点，这与微创手术理念的普及是分不开的，外固定架恰好符合微创理念。
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3.1 外固定架的优点 用外固定支架固定骨折，固定螺钉在远离骨折的部位经皮钻入骨干，同样不需要干扰骨折部位血运，进行闭合复位。手术操作简便及术后可调节是其主要优点，特别是在处理开放性骨折时，固定螺钉可以放置于远离创口的部位，为创面的修复和日后处理提供极大的方便，离开病变部位稳定骨折端，允许邻近关节进行活动以及鼓励患者离床不负重活动，外固定支架因此成为治疗开放性骨折的首选方法[2-3]。
3.2 早期正确清创术+抗生素的使用 软组织的处理和骨折的治疗同等重要，特别是早期彻底清创术及术中对软组织的伤情判断和正确处理是控制感染修复损伤组织、避免骨外露为骨折愈合创造良好的局部条件所必须的环节。如局部软组织条件较好可直接缝合游离植皮或局部皮瓣转位等方法，尽早一期创面闭合。早期应用大剂量广谱抗生素是防止感染的重要举措，可根据细菌培养和药敏试验及时调整[4]。
3.3 手术技巧 ①腓骨的内固定，胫腓骨骨折属不稳定性骨折，手术时先将腓骨解剖复位固定起到支持作用，恢复小腿的长度，使骨折由极不稳定变为相对稳定，同时增加了踝关节的稳定性。②有限内固定胫骨，应用外固定架时应远离创口，远近侧固定尽可能在一个平面，钻孔时一定选择与固定针匹配的钻头并用水冷却，近侧骨皮质可予以攻丝，对侧不采用攻丝，将固定针拧入至穿出对侧皮质至少2-3个螺纹，骨架间距以术后早期肿胀后固定架不至于直接接触皮肤为宜。在不剥离骨膜的前提下恢复胫骨的连续性和完整性，以螺丝钉做有限固定。
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3.4 并发症 松动和针道感染：一次性成功穿针和消除针-骨界面动态性应力时防止固定针松动的重要措施，避免使用高速电钻，针孔适当增大以利于引流及减少局部皮肤张力，术后及时清除针周缘干痂，保持针道通畅，控制功能锻炼的强度为有效方法[5]。
外固定架被认为有较低的感染率，结合有限的内固定使胫骨骨膜得到有效保护且操作简便，价格低廉，而又广泛的使用推广价位。螺钉松动、针道感染为其常见并发症。对于有严重感染污染及全身多发损伤患者外固定支架的临时固定多为首选。
参考文献
[1] 张钟良.骨折的手术疗法与非手术疗法[J].中华创伤骨科杂志,2004,10:1087-1088.
[2] 曾炳芳.骨干骨折治疗理念与技术的演变[J].中华创伤骨科杂志,2008,1:3-6.
[3] 荣国威译.胫骨延迟愈合[J].创伤骨科论坛,2007,10:370-376.
[4] 刘长征,程银树等.有限内固定结合外固定支架治疗胫腓骨远端开放性粉碎性骨折[J].解剖与临床,2004,9:40-41.
[5] 吴雪晖,王序全,谢肇.外固定支架治疗严重胫腓骨开放性骨折 [J].中华创伤骨科杂志,2007,12:1140-1142., http://www.100md.com(李跃蒙)