临床分析疤痕子宫早期妊娠的治疗疗效
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[摘要] 目的 探讨终止疤痕子宫早期妊娠的最佳方法。方法 选择我院2008年6月-2010年6月实施终止疤痕子宫早期妊娠者60例，与正常子宫60例，从完全流产率、不完全流产、药流失败者、阴道出血时间、出血量、感染等方面进行比较。结果 疤痕子宫妊娠的药物流产完全流产率较正常子宫药流的90%低，阴道流血量增加，时间延长，但不存在显著差别。结论 虽然药物流产率，出血量，及感染率都低于正常子宫的趋势，但基本上还是安全有效(药物流产率80.0%，出血量(79±15.2)，及感染率6.7%(4/60))，在临床中仍具有可行性。但应尽量避意外免疤痕妊娠的发生。
[关键词] 疤痕子宫； 终止妊娠
[中图分类号] R713[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-08-001-02
近年来随着剖宫产手术技术水平的不断提高，越来越多受到广大年轻妈妈的青睐，剖宫产率逐年上升。同时伴随诊疗技术的提高使子宫肌瘤剔除术成熟，出现越来越多的疤痕子宫。这样使非意愿受孕的疤痕子宫早期妊娠也随之增加，疤痕子宫再次妊娠而要求行终止妊娠手术的几率亦显著增加。笔者择我院2008年6月-2010年6月对本院60例疤痕子宫早期妊娠进行研究分析，报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 从我院择我院2008年6月-2010年6月年来我院就诊要求终止早期妊娠者中，选出60例疤痕子宫早期妊娠者，其中剖宫产术后疤痕54例，子宫肌瘤剥离术后6例，剖宫产及子宫肌瘤剥离术距本次妊娠6个月-5年，平均年龄在26-35岁，平均年龄在30.2岁，孕龄不超过49天，妇科检查子宫不超过7周大，尿HCG阳性，B超提示宫内早期妊娠，阴道分泌物检查排除阴道炎，排除严重的心、肝、肾疾病以及出血性疾病。60例均无前列腺素使用禁忌症。随机抽取60例非疤痕子宫宫内早期妊娠要求终止妊娠者为对照组，比较研究疤痕子宫对终止早期妊娠的影响。
1.2 流产方案 疤痕子宫使用负压吸引进行人工流产，危险性相对较大。本文通过米非司酮配伍米索前列醇加用100%清宫手术避免胚胎组织的残留，终止疤痕子宫早孕。米非司酮是一种作用于受体水平的抗孕酮药物，与体内孕激素受体结合而阻断孕激素发挥作用，使宫颈胶原纤维降解，宫颈变软，易扩张，从而导致蜕膜细胞变性坏死，使胚胎或胎盘与子宫壁分离，增加子宫对米索前列醇的敏感性，米索前列醇使宫颈扩张，孕囊排出达到终止妊娠目的，对子宫损伤小，对疤痕子宫也更具有适用性。具体方法：米非司酮，第1，2，3天早晨各空腹服50mg，2h后进食，第4天早晨空腹服米索前列醇0.6mg，根据宫缩及出血情况，对部分孕囊2.0-3.0cm者，在口服米索前列醇3h后，再次阴道后穹窿给米索前列醇片0.4mg。门诊观察8h，若无胎囊排出即行刮宫术，胎囊排出15d后到门诊随诊，阴道持续流血者及B超疑有残留物者行清宫术。
1.3 药物流产效果的评估[1] 完全流产：用药后自然排出胎囊或虽未见明确胎囊排出，但B超、血或尿HCG证实已完全流产，阴道出血自然停止并转经者。不全流产：用药后未见胎囊排出，B超证实宫腔内仅为残留物而刮官或已见胎囊排出；随访中因出血过多、出血时间长、血、尿HCG迟迟不能转阴，或第一次转经出血多等种种因素而行刮官者。失败：用药后8日内未见妊娠物排出，B超证实宫腔内有完整胎囊或有胎芽、胎心搏动，最终用负压吸引终止妊娠者。
1.4 统计方法 软件用SPSS15.0，采用X2进行统计学分析。
2 结果 疤痕子宫早期妊娠组：完全流产率为80.0%(48/60)，不完全流产15%(9/60),药流失败者5%(3/60)。阴道出血时间(9.2±2.1)d，出血量(79±15.2)ml，感染5.0%(4/60)。非疤痕子宫早期妊娠组：完全流产率为93.3%(56/60)，不完全流产5.0%(3/60),药流失败者1.6%(1/60)。阴道出血时间(7.3±1.8)d，出血量(60.5±12.3)ml，感染3.3%(2/60)。具体见下表。
3 讨论 目前，药物流产和人工流产仍然是临床上终止早期妊娠的主要方法，两者联合应用终止早孕效果已的到肯定，完全流产率达到90%以上。但会增加患者术中出血，人工流产综合征，感染，等并发症，甚至继发不孕等。当前随着疤痕子宫妊娠率的相应增加，疤痕子宫妊娠流产较正常子宫具有更大的难度和风险，增加了终止妊娠手术相关并发症的发生，无论是采用何种方式或措施终止妊娠都存在着巨大隐患[2]。主要包括以下几方面：(1)疤痕子宫不同于正常子宫，由于未经阴道分娩，宫颈较紧，易致损伤；(2)子宫原手术处纤维组织愈合后形成疤痕，较为薄弱，若此处愈合不良，增加子宫穿孔可能，加之术后盆腔、宫腔炎症易致粘连造成子宫形态、位置改变，使漏吸、吸宫不全风险增加；(3)若胚胎附着于疤痕处，易发生粘连、甚至植入造成吸宫不全，大出血，危及生命。
本研究发现，疤痕子宫妊娠的药物流产完全流产率较正常子宫药流的90%低，阴道流血量增加，时间延长，其原因可能与部分子宫疤痕使子宫位置改变、宫缩乏力、既往宫腔术引起内膜炎症导致妊娠组织粘连，精神紧张等有关。虽然药物流产率，出血量，及感染率都低于正常的子宫，但基本上还是安全按有效(药物流产率80.0%，出血量(79±15.2)，及感染率6.7%(4/60))，在临床中仍具有可行性。
虽然米非司酮配伍米索前列醇终止终疤痕子宫妊娠具有可行性，在进行对疤痕子宫早期妊娠者实行终止妊娠手术室，应该注意以下几点：(1)疤痕子宫组织质脆弱，术者在思想上应高度重视，严格操作，术前明白了解子宫大小，尤其是位置，选择适合的吸管及适当的负压；(2)刮宫要注意做到心中有数，吸宫到疤痕处的负压不宜过高，以防意外；(3)因疤痕子宫组织血供少，抵抗力较正常子宫差，易发生并发症，故术后抗炎尤以重视，观察时间应长；(4)疤痕组织收缩较正常欠佳 ......
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