预防喉返神经损伤在甲状腺再次手术中的临床分析
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[摘要] 目的 探讨甲状腺再次手术中预防喉返神经损伤的方法，为临床手术治疗提供参考。方法 选择我院2006年3月-2010年2月收治的甲状腺再次手术患者154例，随机分为对照组和观察组各77例。对照组患者不予解剖喉返神经，直接进行甲状腺切除术。观察组患者予以解剖喉返神经并充分显露，给予相应的保护措施后进行甲状腺切除术。观察并比较两组患者喉返神经损伤发生率。结果 对照组发生喉返神经损伤15例，损伤率为19.48%；观察组发生喉返神经损伤2例，损伤率为2.60%。两组患者喉返神经损伤率比较，差异有统计学意义(p<0.05)。结论 甲状腺再次手术中解剖喉返神经并充分显露后给予相应的保护措施，可以有效降低喉返神经损伤的发生率，值得临床推广。
[关键词] 喉返神经损伤； 甲状腺； 再次手术； 临床分析
[中图分类号] R61[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-08-001-02
喉返神经损伤是甲状腺手术后常见的并发症，尤其是在甲状腺再次手术时，喉返神经损伤的发生率更高。我院对2006年3月-2010年2月收治的行甲状腺再次手术患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2006年3月-2010年2月收治的甲状腺再次手术患者154例，年龄21-68岁，平均年龄(38.5±12.8)岁；其中男性78例，女性76例。全部患者中单纯性甲状腺囊肿46例，结节性甲状腺囊肿55例，原发性甲亢28例，甲状腺乳头状癌25例，同时排除第一次手术已损伤喉返神经的患者。将全部患者随机分为对照组和观察组，每组各77例。两组患者从性别、年龄、病情等方面比较，差异无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法 单纯性甲状腺囊肿患者行患侧囊肿摘除术、甲状腺次全切除术或患侧腺叶全切除术。结节性甲状腺囊肿患者行甲状腺次全切除术、甲状腺次全切除术加峡部切除，同时尽量保留患侧甲状旁腺。原发性甲亢患者行双侧甲状腺腺叶次全切除术，保留腺叶背侧包膜和部分腺体。甲状腺乳头状癌患者行患侧甲状腺全切、峡部切除、对侧腺叶次全切除术加周围淋巴结清扫。
全部患者均取头部后仰卧位，颈丛神经阻滞麻醉状态下切开胸骨上方约2.5cm处皮肤各层，断开颈前肌肉群，充分暴露甲状腺体。上部结扎甲状腺上动静脉、悬韧带等，中部离断结扎甲状腺中静脉，下部离断结扎甲状腺下主干部位动静脉。对照组患者不予解剖喉返神经，直接进行甲状腺切除术。观察组患者将甲状腺腺体拉向对侧后予以解剖喉返神经并充分显露，给予相应的保护措施后进行甲状腺切除术。
1.3 损伤判定 术后患者出现声音嘶哑、活动后气急等临床症状，经喉镜检查发现声带麻痹或运动受限者可判定为喉返神经损伤。经保守治疗2周后发音基本恢复正常，活动后气急症状基本消失者可判定为暂时性损伤。经保守治疗后不能恢复正常者可判定为永久性损伤。
1.4 统计学方法 全部数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计数资料以百分率(%)表示，比较采用χ2检验，p<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果 对照组患者发生喉返神经损伤15例，损伤率为19.48%，经保守治疗后12例恢复正常，为暂时性损伤；3例为永久性损伤。观察组患者发生喉返神经损伤2例，损伤率为2.60%，经保守治疗后均恢复正常，为暂时性损伤。两组患者喉返神经损伤率比较，差异有统计学意义(p<0.05)。具体数据见表1。
表1两组患者喉返神经损伤发生率比较[例数(%)]
注：与对照组比较，*p<0.05
3 讨论 喉返神经损伤是甲状腺、甲状旁腺手术中常见的并发症之一，常由于手术中分离、牵拉、切断、钳夹等操作引起，也与术后水肿或血肿的压迫有关。患者术后发生声音嘶哑、活动后气急等症状，严重者甚至会导致呼吸困难。尤其是在甲状腺再次手术时，喉返神经更容易发生损伤。因此，如何有效避免喉返神经损伤是甲状腺和甲状旁腺外科手术，尤其是再次手术中的关键问题。
喉返神经由迷走神经发出，从左、右两侧分别绕主动脉弓和右侧锁骨下动脉下方上行，分支较多，常发生变异。喉返神经于甲状软骨下方由多个入喉点入喉。最容易损伤的部位是喉返神经中1/3跨越甲状腺下动脉处、颈下部和环甲关节处。解剖喉返神经后操作者可在直视下进行操作，有效避免对喉返神经的误伤。操作者应熟练掌握喉返神经的解剖学特点，手术操作注意轻柔，止血操作时切不可盲目钳夹或缝扎，进行电刀操作时注意避免灼伤。术中通过与患者交谈，注意其声音的变化，以便及时发现有无喉返神经损伤的发生。
本研究结果表明：甲状腺再次手术中解剖喉返神经并充分显露后给予相应的保护措施，可以有效降低喉返神经损伤的发生率 ......
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