髋臼骨折术后的全髋关节置换治疗
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[关键词] 髋臼骨折； 全髋关节置换
[中图分类号] R274.12[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-08-001-02
髋臼骨折属高能量损伤，常伴有髋关节周围组织病损，切开复位内固定仍是主要治疗手段。复杂型髋臼骨折经切开复位内固定，可获得满意的解剖复位和临床疗效，但仍有不少患者后期常发生一些并发症，包括：创伤性骨关节炎、股骨头缺血性坏死、异位骨化等并发症，上述三大并发症都将引起患者髋关节疼痛及关节活动障碍。患者最终需行全髋关节置换术(THR)治疗。我科自2007年至今13例髋臼骨折内固定术后继发股骨头坏死患者行THR治疗，探讨其治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例，男8例，女5例，年龄45-67岁，平均61.5岁。继发创伤性关节炎9例，继发股骨头坏死4例。根据Letournal对骨折进行分类：后柱、后壁骨折3例，后柱骨折3例，双柱骨折4例。均行切开复位内固定治疗。髋臼骨折至THR时间为22-58个月，平均42.5个月。术前髋关节Harris评分为25-65分，平均46分。
1.2 手术方法 采用后外侧入路10例，髂股延伸切口3例，其中11例为原手术切口。术中保留臀中肌，切除影响手术显露的以及术后可能引起撞击或减少关节活动范围的瘢痕组织和异位骨化灶。术中见髋臼骨缺损5例。取自体股骨头行单纯颗粒植骨4例，结构性加颗粒植骨1例。假体选用非骨水泥固定8例，骨水泥固定5例。
1.3 围手术期的处理 术前24小时开始使用广谱抗生素，术前羟乙基淀粉氯化钠扩容，迅速增加血容量，稀释血液，术后常规使用低分子肝素皮下注射以预防深静脉血栓形成，使用消炎痛预防异位骨化。术后24-48小时拔除引流管。依据假体类型、骨质情况、假体稳定性决定患肢关节活动及负重时间。
1.4 统计学分析 使用SAA6.12统计学软件，采用配对t检验对手术前后Harris评分进行统计学分析，P<0.05认为差异有统计学意义。病例1(A):男性54岁，左髋臼骨折术后继发创伤性关节炎，症状严重行全髋置换；病例2(B):男性 61岁，右髋臼骨折术后继发股骨头坏死，症状严重行全髋置换
2 结果 术后13例患者随访12-89个月，平均35个月。切口均一期愈合。术后异位骨化2例。1例患者术后4月继发髋关节感染，假体松动,被迫取出假体，控制感染，改行其他关节成形术治疗。有2例患者髋臼假体周围发现透亮光带，为可疑松动，无明显临床症状。
3 讨论
3.1 术前准备 髋臼骨折切开复位内固定术后，再次行手术治疗存在潜在感染源、疤痕组织增生以及坐骨神经损伤等因素使手术风险增加，失血量增多，手术时间延长，感染、脱位等并发症亦明显增加。因此术前因明确感染、移位骨化、骨折愈合情况、内固定物位置及其对安放髋臼假体的影响进行全面的评估与充分的术前准备。充分的术前评估和准备，对手术顺利完成和术后效果至关重要。1)全身状况的评估：询问病史及作专科检查，对患者双髋关节进行HHS评分；实验室辅助检查，包括血常规、白细胞分类、生化、凝血、血沉、血液流变学和心、肺、肾功能的测定。2)影像学检查：常规摄取腰椎正侧位片、双膝关节片，骨盆前后位X线片、患侧闭孔的45°斜位片、患侧髋骨的45°斜位片，以了解髋臼的基本面貌；并通过髋臼及股骨的测量选择合适的假体。CT三维重建对了解髋臼骨缺损、内固定、异位骨的大小及部位有决定性作用。全面的术前准备可减少手术时间、提高手术成功率。
3.2 手术入路 髋臼骨折术后行THR，手术入路取决于以下几点:1)原髋臼骨折手术入路；2)异位骨化的的部位、程度；3)内固定物对髋臼假体固定的影响；4)有无骨不连，是否需要固定；5)是否合并有坐骨神经损伤；6)手术医生的临床经验及患者身体情况。倘若髋臼骨折已基本愈合，骨性结构比较完整，可选择常规的前外侧切口或后外侧切口；倘若髋臼骨折后壁存在明显的畸形或需切除异位骨或内固定需取出，可选择K-L切口，若髋臼前后侧及关节囊存在需切除的移位骨或内固定物，可选择“Y”形切口。Weber对66例患者在髋臼骨折后行THR时选择：1)经转子前侧切口占54.6%；2)前外侧切口占28.7%；3)后外侧切口占16.7%。有学者主张尽量避免原切口，理由是原切口大多采用K-L入路，易损伤坐骨神经和增加创伤。也有学者主张从原进入手术，理由是只要常规暴露坐骨神经，反而不易损伤，且取内固定物方便。当使用原手术切口，特别是后侧入路时应使用体表感觉诱发电位监测，保护坐骨神经。
3.3 内固定物的处理 内固定物长期置留在体内易发生磨损、腐蚀、引起血液离子浓度升高，还可以引起坐骨神经痛等并发症。与假体接触可导致假体松动、不稳。当髋臼关节面暴露后，内固定物暴露在直视下提示内固定物松动、断裂；关节面已破坏或可能已脱位，应考虑取出。但对于原有的内固定物不应强求取出，全部取出创伤大，易损伤坐骨神经，容易造成感染。不影响髋臼杯安放的内固定物不需要取出。如果内固定物影响术中假体置入且取出又很困难，可以用磨转从髋臼内壁打磨内固定物，但不能破坏髋臼骨性结构的完整性。如果不得以要从后方取出内固定物时应在术中用体感诱发电位监测坐骨神经有无损伤。
3.4 异位骨的处理 孙雅静等研究表明异位骨化是扩大切口主要并发症。杨静等认为严重的异位骨化可能与种族有一定关系。Helfet等认为采用有限的显露和间接复位技术对防止异位骨化有效；大量盐水冲洗创面，放置负压引流也有预防异位骨化作用。术前需通过X线及CT三维成像等检查了解髋臼周围异位骨化部位、程度。对异位骨化的处理依据功能优先原则，即可能影响术后患肢功能的和处于手术野中的骨化灶应尽可能切除,如过度切除既会使创伤的增大而加重异位骨化，且有损伤周围神经可能。
3.5 骨质缺损的处理 术中发现髋臼缺损，一定要使髋臼的臼床特别是负重面恢复。其修复好坏其直接影响臼杯稳定及后期松动的发生率。髋臼边缘缺损不影响假体稳定可不予处理。髋臼缺损为空腔型缺损而前后柱完整，缺损直径小于2.5m时，可以松质骨植骨填塞，若缺损大于2.5cm时，可将股骨头或异体骨修整后嵌入骨缺损进行结构性植骨或应用髋臼加强杯或金属钛网修补缺损再植骨，髋臼用骨水泥固定。使用加强杯的目的在于通过附带的固定装置弥补盖骨缺损，为臼杯固定提供即可稳定性，恢复正常髋臼关节中心，并为植骨提供机械支撑，利于其再血管化及重塑。较大的后柱及后壁缺损可用大块植骨然后用钢板或钢板螺钉固定。骨缺损是髋臼骨折行全髋置换术常见的问题，其处理正确与否，直接影响预后。
3.6 假体的选择 假体选择应依据骨质量、年龄、内固定方式及植骨方法进行综合评定。一般认为大于65岁多采用骨水泥型。髋臼假体与宿主骨接触面积大于50%可选用骨移植加非骨水泥固定假体，若有效接触面积小于50%可选用支架结构加植骨后采用骨水泥型固定假体。
4 结语 髋臼骨折后约有20%出现创伤性关节炎，约10%并发股骨头坏死，约有8%因为关节功能障碍需行人工髋关节置换术，伴有髋关节脱位及股骨颈骨折者预后更差。髋臼骨折术后并发症长期严重影响了患者的生活质量 ......
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