Pemberton截骨术治疗大龄发育性髋脱位疗效评价
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[摘要] 目的 应用Pemberton截骨术加股骨近端粗隆下短缩旋转截骨为主多种辅助手段一期手术治疗大龄发育性髋脱位，评估术后髋脱位股骨头坏死和关节僵硬的发生率。方法 自2004年6月至2006年3月用Pemberton截骨术加股骨粗位下短缩旋转截骨为主多种辅助手段治疗大龄(7-14岁)发育性髋119例随访到76例(91髋)，随访1.5年至3年，平均2.3年。辅助手段包括:①术中髂腰机及内收肌切断；②单髋人字石膏制动；③术后4-6周拆石膏住院CPM活动髋关节加主动功能锻炼；④髋关节早活动晚负重。结果 按周永德等疗效评定标准:优56髋,良26髋,可9髋。按照Salter提出的股骨头坏死的诊断标准，91髋中股骨头坏死23髋占25.27%。髋关节屈曲少于90o者25髋占24.47%。术后髋关节脱位16髋，占17.58%。结论 Pemberton髋臼周围截骨结合股骨粗隆下短缩截骨一期手术治疗大龄发育性髋脱位，疗效可靠，降低了术后再脱位，股骨头坏死率及髋关节僵硬等并发症的发生率。
[关键词] Pemberton截骨术； 大龄发育性髋脱位
[中图分类号] R683[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-08-001-02
小儿先天性髋脱位在新疆地区十分常见,尤其是在偏远地区农村居住的少数民族(维吾尔族和哈族居多)多见,往往错过了非手术治疗时机,我科从2004年6月-2006年3月共收治7-14岁先天性髋脱位患儿119例，随访到76例(91髋)。采取术前不牵引,一期Pemberton髋臼周围截骨结合股骨粗隆下短缩截骨治疗矫正全部畸形,取得了满意效果。
1 临床资料
1.1 患儿来源 新疆民政厅“明天计划”免费救治全疆的残孤儿；来院就诊的发育性髋脱位患儿。
1.2 随访方式 来院复查；电话联系；问卷调查；各州、地区、县、乡民政残联联系随访。
1.3 患儿一般资料 2004年6月-2006年3月，应用Pemberton截骨术治疗大龄儿童发育性髋脱位患儿119例，随访到76例(91髋)，随访率83.52%，其中维族43例、哈族25例、汉族6例、回族2例，男11例(15髋)、女65例(76髋)，单侧髋脱位61例，双侧髋脱位15例，术前平均脱位高度3.1cm(2.0-5.8cm)；髋臼指数术前平均40.8°(30°-65°)；年龄7-14岁，平均8.1岁，按Dvnn分类，髋脱位Ⅱ度63髋、Ⅲ度28髋。
2 治疗方法 一期手术切开复位，(术前未做骨牵引)手术均采用Smth-petersen切口。
2.1 软组织处理 在腹股沟处，外展外旋患肢，内收肌张力状态下，于耻骨附近切断内收肌；在S-P切口下常规切断髂腰肌肌腱，切开关切囊，囊内下部分松解，切除多余关节囊，复位后重叠缝合关节囊。切除股骨头圆韧带及髋臼内填充的脂肪组织和髋臼横韧带。
2.2 骨性畸形的处理 软组织松解满意后，向下牵拉股骨头，并测量股骨头上缘至髋臼上缘的距离，同时测量前倾角；大腿上端外侧纵形切口，做股骨粗隆下短缩旋转截骨术，截骨长度根据脱位的股骨头上缘至髋臼上缘的距离，单侧髋脱位一般不超过2.5cm，双侧髋脱位可放宽截骨长度，最多可截到5.0cm，旋转截骨前倾角纠正后保留10°-15°，截骨部位以4孔钢板固定。髋臼成形术，将股骨头于外展内收复位后，在真臼上缘自髋前下棘上1-2cm处凿入其截骨线至髋臼后上缘，凿穿外板后，沿三角软骨髂坐支方向，凿入并不断下压，然后用骨膜拔离器将截骨部分撑开植入骨块(髂骨和股骨短缩截下的骨块修正成楔形，同时植入)作支撑。修正重叠缝合关节放置引流管并逐屈关闭切口。
2.3 术后处理 术后在患肢轻度外展外旋位单髋人字石膏固定4-6周，来院收住拆除石膏，CPM功能锻炼2周，24周后完全负重行走。
2.4 双侧髋脱位 患儿6-8周后另一侧手术，术前在全麻下对前次手术患肢进行被动活动加大活动范围，松解粘连。
3 结果 按周永德等疗效评定标准:优56髋,良26髋,可9髋。按照Salter提出的股骨头坏死的诊断标准，91髋中股骨头坏死23髋占25.27%。髋关节屈曲少于90°者25髋占24.47%。术后髋关节脱位16髋，占17.58%。(图1-3)。
图1女 9岁 左侧髋关节完全图2术后髋臼指数纠正至10°
图3术后一年髋臼指数10°截骨
脱位(Ⅲ)，髋臼指数50°粗隆下截骨3.5cm左股骨头完全复位。 植骨处愈合良好，头未见坏死。
4 讨论 手术方法与操作的探讨，Pemberton截骨术植骨的几点体会。
4.1 术中股骨粗隆下短缩旋转截骨的重要性 股骨近端变形在单侧髋脱位的发生率较高,原因是单侧患者术中并未充分的短缩。因考虑术后影响患肢长度,术中短缩截骨保留较多,一般不超过2.5cm，故关节间仍残存着一定的压力。双侧患者根据术中实际测量的长度截骨(最多双侧截骨达5.0cm)，术后并发症明显较单侧降低。我们认为股骨短缩截骨在发育性髋脱位手术中起非常重要的作用。股骨短缩后软组织松弛有利于术中复位，同时头臼之间的低压力有利于复位后的稳定并有效地降低了股骨头压力，防止股骨头坏死；干骺端截骨可加速骨生长,防止后期发生肢体短缩，股骨短缩同时进行去旋转,可矫正前倾角,使脱位股骨头最大限度接近同心复位。JohnA,Fixsen报道10例大龄先天性髋脱位病人,全部采用切开复位和股骨旋转截骨,他认为10例病人在临床上认为前倾角并不大,但切开复位时发现前倾角过大,因而行了股骨旋转截骨。唐成林在分析了一组58例先天性髋脱位术后再脱位的病人,主要原因是股骨前倾角大而未矫正,髋臼指数过大和造盖吸收。schoenecker证明去旋转截骨不但有利于关节复位的稳定,还可刺激复位后原发髋臼的发育。
王世印等认为对于大龄患儿股骨短缩,去旋转截骨是复位成功,防止股骨头坏死的重要步骤,而恰当的髋臼成形对保持关节稳定,恢复髋关节功能十分重要。陶洁等认为应该对脱位高者做股骨短缩，股骨头高出髋臼几厘米,股骨就短缩几厘米。
4.2 术后并发症分析 大龄发育性髋关节脱位手术治疗的关键在于如何防止术后并发症改善患髋的功能。本组91髋全部行股骨短缩,术后股骨头坏死23髋,术后再脱位16髋，髋关节屈曲小于90°为25髋。髋臼截骨处植骨松动和吸收5髋，股骨粗隆下截骨处再骨折2例。术后脱位究其原因主要存在于头臼严重不匹配、前倾角纠正过小或过大、植骨松动和吸收的患儿 ......
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