人工关节置换与动力髋螺钉治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效分析
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[摘要] 目的 通过本研究探讨和比较人工关节置换和动力髋螺钉(DHS)两种不同的方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法 通过对我院2005年5月-2010年5月间80岁以上股骨粗隆间骨折患者进行分析，共有符合条件患者58例，其中行人工关节置换术30例，行动力髋螺钉内固定28例。记录手术时间、出血量、输血量，住院时间、术后并发症以及Harris评分。结果 随访12-36个月，两组患者在输血量、手术时间、出血量、住院时间方面无显著性差异；Harris评分：人工关节置换组优良率91.3%，DHS内固定组优良率74.3%,有显著性差异。术后并发症也有统计学差异。结论 人工关节置换是治疗高龄老年股骨粗隆间骨折的较好方法，患者康复时间短而且总体效果较好。
[关键词] 人工关节置换； 动力髋螺钉； 老年股骨粗隆间骨
[中图分类号] R274.1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-11-012-01
随着社会不断老龄化，老年人口不断增加，老年人股骨粗隆间骨折的发病率明显上升，占髋部骨折的32%-68%[1]。今年来，随着手术技术水平的不断提高以及内固定器材的改进，国内外学者多数主张对能够耐受手术的患者早期采取积极的手术治疗，以使患者尽早离床活动，恢复肢体功能，避免长期卧床出现的泌尿系感染，肺炎，褥疮以及形成下肢静脉血栓等并发症。现将我们所做的58例80岁以上老年股骨粗隆间骨折病人通过关节置换手术以及DHS内固定的治疗效果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院在2005年5月-2010年5月采用DHS内固定以及人工关节置换两种手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折患者58例，其中男35例，女23例；年龄80-96岁，平均88岁。骨折按Evans分类[2]，其中Ⅱ型15例，Ⅲ型17例，Ⅳ型23例，Ⅴ型3例。人工关节置换组共30例，DHS内固定组共28例。术前病人主要并发症有：高血压、冠心病、心律失常糖尿病、慢性支气管炎等，其中有30例病人有1种并发症，有13例病人有2种并发症；8例病人有3种并发症。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前检查 首先,入院后对患者进行详细的查体及理化检查，并且对伤侧皮肤立即给予皮牵引。检查项目包括心肺功能、肝肾功能、血压流变学、血生化等，并且与内科合作积极治疗各种并发症，尽早安排手术。
1.2.2 DHS内固定手术方法 本组病人全部采用硬膜外麻醉，术中用多功能监护仪进行监护。病人取平卧位，并且把臀部垫高20-30℃，在C形臂X线机监视下进行复位。当复位结束后，在大粗隆上1-1.5cm至大粗隆下10cm的侧方进行直切口，显露出股骨大粗隆及股骨上端，把导针角度定位器放在大粗隆下部的2-3cm处位置，选用135°的角度在头颈部的中央位置放置导针。导针位置放好后，对DHS三联扩孔器的长度进行调整，通过导针慢慢进入，然后选择合适的DHS滑动螺钉拧入股骨颈骨质中，深度合适后(螺钉尖端约离股骨头皮质下1-1.5cm)，选择适当长度的DHS钢板与骨皮质相贴，再用骨螺钉固定钢板，然后拧紧拉力螺钉尾部的加压螺丝，术后置引流管。
1.2.3 人工关节置换手术方法 本组病人全部采用硬膜外麻醉，术中同样使用多功能监护仪监护。病人取侧卧位，在髋关节后外侧采用改良后外侧切口，沿着臀大肌纤维钝性分开，在股骨转子间线紧贴骨皮质切断外旋短肌群的附着点，然后钝性剥离并且显露关节囊，然后切开。于小粗隆上1.0-1.5cm处截断股骨颈并移去股骨头，然后把最后用于扩髓尺寸的髓腔锉插入骨髓腔，然后以此做为支撑，对大小粗隆及前后壁骨质进行整合。手术中对臀中肌在大粗隆顶部的附着点进行保留，如果该部位骨折，则将臀中肌连同骨折快向外侧翻开，穿入钢丝，暂不固定，待人工关节安装完毕后在再固定。然后把髓腔锉移走，进行标准骨水泥型假体的置换。前倾角为股骨内外踝平面向前倾斜15°，术后置引流管。
1.2.4 术后护理 术后进行常规心电监护至生命体征平稳，并且要继续用抗生素预防感染。术后第二、三天即可坐起，增加肺活量，防止出现各种并发症；术后两天后拔出引流管。并且对患者以前的并发症进行同步治疗，进行下地行走以及在床上进行屈膝运动，3周或一个月后视患者的恢复情况，进行更进一步的锻炼。
1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS16.0统计软件处理，计量资料用t检验，计数资料采用卡方检验，p<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果 所有患者均进行了随访，随访时间为12-36个月。人工关节置换和DHS内固定在手术时间、出血量、住院时间等方面并没有显著性差异，见表1。Harris评分[3]：人工关节置换组优良率91.3%，DHS内固定组优良率74.3%，差异有统计学意义，见表2。两组术后并发症差异也较显著，有统计学意义，见表3。
表1不同手术方法手术时间、术中出血量及住院时间等比较
注：组间比较，无统计学差异，P>0.05。
表2术后Harris评分下降值的比较
注：组间比较，有统计学差异P<0.05。
表3术后并发症的比较
注：组间比较，有统计学差异P<0.05。
3 讨论 在20世纪60年代，粗隆间骨折采用牵引治疗病死率为34.5%，而采用手术内固定治疗病死率仅为17.5%，粗隆间骨折的坚固内固定治疗病死率仅为17.5%，粗隆间骨折的坚固内固定和病人的早期活动被认为是标准治疗方法[4-6]。对于年龄较高的患者，由于髋部骨质疏松，很难去采用各种钉板固定。本组病人因为伴有各种内科疾病，因此，在治疗的同时，必须也要对这些疾病做出相应的治疗，糖尿病病人空腹血糖应控制在mmol/L以下；高血压病人，舒张压要控制在12kPa以下；并且在治疗过程中，要随时关注生命体征的变化，纠正贫血及电解质紊乱。
股骨粗隆间骨折常见于老年人，非手术治疗需长期卧床治疗，容易发生肺炎、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓形成等并发症，对患者的肢体造成严重威胁，严重时甚至威胁生命。人工股骨头置换术适应症：年龄在65岁以上；并且有明显的骨质疏松；骨折属Evans分型中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，成粉碎性；能够耐受麻醉，或虽伴有原有并发症，经短期治疗后耐受麻醉；患者及其家属要求进行股骨头置换术。手术注意事项：在术前要做好充分准备，相关检查要到位，考虑患者的机体情况及并发症。术中要保留大转子、小转子等大的骨折块，先进性复位，然后钢丝固定。因为老年人大多数股骨上端会有骨质疏松、骨皮质变薄的情况，因此在使用髓腔锉时，应从小号开始扩髓，适可而止。人工股骨头置换不涉及骨折愈合，术后可早期下床进行功能锻炼，减少卧床时间，能提供早期关节活动及负重，因此可以避免长期卧床导致的肺炎等严重并发症的发生。因此，该手术方法并发症少，手术时间短，恢复快的优点，被认为是一种积极有效的治疗方法[7]。
参考文献
[1] Cummings.MeltonL[J].Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures lancet,2002,359(9319):1761-1767 ......
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