骨科老年患者全麻术后的呼吸道管理
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[摘要] 目的 探讨骨科老年患者全麻术后的呼吸道管理方法。方法 将2009年4月-2010年4月在我院骨科住院的全麻术后老年患者60例，随机分为实验组3O例和对照组30例，观察比较两组患者术后肺部感染发生率。结果 实验组术后肺部感染发生率(2例)低于对照组(8例)，差异有显著性(P<0.01)。结论 加强呼吸道管理能有效减少术后呼吸道并发症，使骨科老年手术患者顺利度过术后康复期。
[关键词] 骨科老年患者； 全麻术后； 呼吸道管理
[中图分类号] R473.5[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-11-231-01
随着人口的老龄化，骨科高龄患者日趋增多，手术能明显提高老年人生活质量。但由于老年人组织器官老化，支气管腺体增生分泌物增多，黏膜纤毛清除功能降低，细胞免疫力下降，体液免疫功能也较年轻人差。全麻较其他麻醉能显著影响患者的生理状态，对呼吸系统的影响尤为明显，而且对呼吸的影响常延续到术后。再加上手术的损伤；极易引起呼吸系统的并发症，导致不良后果，我科针对60例全麻术后老年患者进行呼吸道管理，采取了综合护理措施，收到了良好的效果，现总结报告如下：
1 资料 将2009年4月-2010年4月在我院骨科住院的全麻术后老年患者60例，男30例，女42例，年龄最大95岁，最小60岁，平均年龄 74岁。随机分为实验组30例和对照组 30例，两组在性别、职业、文化程度、基础疾病等方面差异无统计学意义。具有可比性。
2 方法
2.1 对照组 采用常规护理宣教和健康知识指导，随机对患者进行健康知识宣教。
2.2 实验组 根据骨科全麻术后老年患者特征，制定切实可行科学规范的呼吸道管理流程。对全科护士进行呼吸道管理知识培训，要求严格按呼吸道管理的内容进行工作，指定责任护士全程负责实施，护士长随机进行检查评价。
2.3 骨科老年患者全麻术后呼吸道管理流程
2.3.1 观察呼吸变化,保持呼吸道通畅 1)严密观察患者的神志、表情、呼吸频率、节律的变化。2)术后出现喘呜音、鼾声、喉呜声等异常呼吸音，应严密观察，叫醒患者，初步确定可能引起原因，立即去除诱因，做到早发现、早处理。3)根据氧饱和度检测，随时调整给氧流量。指导选择给患者吸痰的时机、时间。
2.3.2 有效吸氧,促进呼吸功能恢复 病人手术后常规给予吸氧24h，流量2-4L/min，或根据SaO是否维持在90%-100%之间来确定氧浓度，观察吸氧管道是否顺畅，以保证吸氧有效。
2.3.3 体位护理 患者清醒后取抬高床头30°，使横膈下降，以利于肺膨胀，向患者说明此体位的意义，取得患者合作。
2.3.4 充分镇痛 后应用止疼泵有效止痛，并鼓励患者放松，做深慢呼吸。
2.3.5 协助正确排痰 全麻术后因患者咳嗽排痰无力，可采用辅助方法：1)湿化呼吸道，稀释痰液。对拔除气管插管后咽部有异物感 ，发干、痒，嘱患者放松，讲解造成原因，多喝水；2)加压胸壁及上腹法协助患者排痰：对咳嗽无力的患者，护士将双手放置于患者的双侧胸壁及上腹部，当病人呼气期或咳嗽时，用双手加压胸壁及上腹部，以产生人工的咳嗽效果，帮助患者有效咳痰。3)手击震动法：医护人员手掌半屈呈杯状，反复叩击背部或胸壁，每次3-5min，用力适当，可使黏稠的分泌物松动，配合有效的咳嗽即可排出；针对性地叩背；通过X线胸片显示的部位，针对性地有目的性选择叩背的部位。4)刺激咳嗽法：用食指和中指在吸气末用力向内压迫胸骨柄上窝的气管，并活动压迫方向，以引起咳嗽反射；5)雾化吸入：术后常规给予沐舒坦30mg，生理盐水5ml，雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，易于咳出；吸入时注意根据病人的反应调节雾量大小，对于神志不清、体虚无力咳嗽及严重呼吸困难患者要守护在身边，密切观察其呼吸及吸入情况，一但痰液稀释、痰量增多时，要及时协助清除痰液，避免窒息的发生。6)对于不能耐受雾化吸入的，术后常规给予沐舒坦30㎎，生理盐水20ml，静脉注射每日2次。小剂量沐舒坦可以促进纤毛上皮的再生和纤毛功能的恢复，加速黏膜纤毛运动，从而维护上呼吸道的自净机制。
2.3.6 有效预防及控制感染 1)注意保暖：老年患者术后回病房途中加盖被, 回病房后室温保持在18-22℃。禁用热水袋，避免因不慎而引起烫伤。2)定时通风：每隔 2小时进行空气开放30min。3)药物应用：术后遵医嘱准确使用抗生素， 每日按时使用，注意配伍禁忌，保持抗生素的有效浓度，预防呼吸道感染及其它部位感染的发生。4)监测体温：测量患者体温4次/d，以了解体温的动态变化，观察有无感染的发生。
2.3.7 术后早期活动 术后6h在病情允许的情况下，指导患者在床上行健肢卧位保健操，协助行患肢踝泵运动，股四头肌等长收缩，术后1-3天鼓励并指导患者坐、立训练等。
3 结果 两组患者肺部感染的发生率有明显差异，见表 1。
表 1护理干预前后患者肺部感染的发生率比较
X2=8.35P<0.01。
4 讨论 1)老年人组织器官老化，支气管腺体增生分泌物增多，黏膜纤毛清除功能降低，细胞免疫力下降，体液免疫功能也较年轻人差。由于麻醉和手术刺激反应，患者总肺顺应性下降，通气功能下降，存在不同程度缺氧；大手术患者由于术中失血，术后禁食，体能消耗明显，大多数不能及时准确地表达自己不舒适感受，有的表现嗜睡、表情淡漠，有的神情紧张，因此，术后密切观察呼吸变化，保持呼吸道通畅，可防止意外的发生，同时有效吸氧，可促进呼吸功能恢复。2)由于全身麻醉气管插管的影响，呼吸道粘膜损伤，呼吸道分泌物增多且干燥，痰液不易咳出。有效的雾化吸入可以有效改善咽喉部不适症状，减少病原菌繁殖的机会，稀释痰液，促进排痰，减少肺部并发症[1]。同时，雾化吸入时患者的深呼吸运动能最大地动员全部呼吸肌主动收缩，增加气道纤毛清除功能[2]。因此，早期湿化呼吸道，应用沐舒坦等化痰药物雾化吸入、鼓励协助患者有效排痰、积极预防感染，将为病人顺利康复奠定基础。3)骨科老年患者尤其是肥胖患者，由于卧床以及术后疼痛的影响，膈肌活动幅度减少，肺顺应性降低，可致形成肺不张或肺部感染，术后给患者取抬高床头30°，使膈肌下降，增加肺活量。有效止痛和早期活动也有利于咳嗽，预防肺部并发症的发生。
总之，骨科老年患者全麻术后因气管插管、麻醉药物及卧床的影响，术后患者易出现痰多、黏稠，对呼吸功能有不良影响，如护理不当，可出现肺炎、肺不张等肺部并发症，应引起高度重视，对此类患者进行有效的呼吸道管理 ......
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