社区耳鼻喉科门诊恶性肿瘤2例
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[摘要] 及早发现社区耳鼻喉科门诊中的恶性肿瘤病例，避免或减少由于漏诊、误诊而延误患者治疗时机。社区门诊医生应该在日常诊治过程中做好早发现、早转诊，鼓励患者积极治疗的工作。
[关键词] 鼻出血； 弥漫性大B细胞淋巴瘤； 舌癌
[中图分类号] R856.76 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-11-240-01
1 病例1 患者，男，64岁。反复无诱因情况下右鼻出血1周就诊。每次出血可以自行止血，量中，色鲜红，未见血块，左鼻无碍，无流涕喷嚏，无头晕头痛，无耳鸣眩晕，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。近4月来体重减轻5kg，食欲欠佳，二便可。入院查体：神清，气平，右侧鼻腔粘膜充血糜烂，中鼻道可见血管瘤样物，如花生米大小堵塞中鼻道，触之出血，适当处理后止血，左侧鼻腔未见异常。左侧颈部及颌下可触及肿大淋巴结，无触痛。
高度怀疑鼻腔恶性肿瘤，建议患者尽快于上级医院就诊，上级医院经纤维鼻咽镜检查后立即手术治疗，摘除瘤体，病理活检示：弥漫性大B细胞淋巴瘤。转至肿瘤医院进一步诊治。
1.1 一般资料 淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。按组织病理学改变，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。
非霍金淋巴瘤的国际工作分型(IWF)
1.2 临床特点 非霍奇金淋巴瘤随年龄增长而发病增多，男多于女；NHL有远处扩散和结外侵犯倾向，对各器官的侵犯较HL多；常以高热或各系统症状发病；除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。咽淋巴环病变占NHL的10%-15%，发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结肿大。发热、消瘦、盗汗等全身症状多见于晚期，全身瘙痒少见。
1.3 讨论分析 各种良性和恶性肿瘤均可出现鼻出血，如鼻咽纤维血管瘤、鼻中隔毛细血管瘤、鼻腔及鼻窦的恶性肿瘤等。发现此患者鼻道有似血管瘤状物，并且有消瘦的全身症状，因高度怀疑恶性肿瘤可能。社区卫生服务中心虽然是以预防为主的医疗机构，然而它是许多中老年患者首先选择的就诊场所，因此作为社区门诊医生更应该在日常诊疗过程中认真负责，做好及时转诊的工作。
2 病例2 患者，女性，59岁，反复咽痛半年，要求在社区门诊行雾化吸入治疗。该患者述已在各大医院就诊，拟“慢性咽炎”经口服各种药物治疗，疗效不明显。近2周来有流涎、舌头麻木等症状。二便可，无消瘦，睡眠一般。查体：口咽充血，双侧扁桃体I大，右侧舌根处有轻压痛，触之质地较硬，无渗出，会厌(-)，声带闭合佳。嘱至三级医院专家门诊明确诊断后治疗，后经专家建议行磁共振检查，提示“舌体癌”，转至第九人民医院进一步手术治疗。
2.1 临床资料 舌癌是最常见的口腔癌。据上海第二医科大学附属第九人民医院1954-1990年所收治的1751例口腔癌的统计资料，舌癌551例(31.6%)，居首位。舌癌85%以上发生在舌体，且多数发生在舌中1/3侧缘部，大多数为鳞状细胞癌；少数为腺癌、淋巴上皮癌或未分化癌等。
有的舌癌病例的第一症状仅为舌痛，有时反射至颞部或耳部。浸润型表面可无突起或溃疡，最易延误病情，患者常不能早期发现。舌癌常伴有自发性疼痛和程度不同的舌运动障碍。晚期可直接超越中线或侵犯口底，舌运动可严重受限、固定，涎液增多外溢。
2.2 讨论分析 耳鼻喉科门诊中不乏口腔颌面的疾病，特别是社区门诊，遇到的中老年人有时对自己的病情叙述不清或有明显误差，故万不可仅仅根据主诉来对一部分查体或诊断，这样往往容易遗漏病情，如同此患者，只知道自己是“喉咙痛”，具体讲述不清，早期的体征也不明显，往往被耳鼻喉科医生忽略为单纯的慢性咽炎，从而耽误了良好的治疗机会 ......
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