膀胱肿瘤钬激光切除181例诊治体会
[摘要] 目的 研究经尿道钬激光切除治疗膀胱肿瘤的疗效及安全性，探讨临床效果。方法 随机选取181例膀胱肿瘤患者行经尿道钬激光切除,总结患者临床资料。结果 手术均获成功，对比传统的电切术平均手术时间、导尿管留置时间、术后肿瘤复发、尿道狭窄发生率均无明显差异,钬激光获得准确肿瘤分期例数明显多于电切手术，而膀胱穿孔及术后膀胱冲洗例数明显少于电切手术。结论 钬激光是一种治疗膀胱肿瘤高效、安全并且简单的方法,在准确判断肿瘤分期、减少膀胱穿孔及减少出血方面具有很大优势。
[关键词] 钬激光； 膀胱肿瘤
[中图分类号] R737.14[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-11-266-01
膀胱癌发病率在泌尿系统肿瘤中占首位，近年来发病率显著上升，且易于复发，选择一种安全易行、微创高效的手术方式尤显重要。1994年国外首先报道了使用激光治疗膀胱癌的经验。2005年8月-2010年12月，我院共129例膀胱癌患者行径尿道钬激光膀胱肿瘤切除术(holmiumlaser resection of bladder tumors,HOLBT)，报道如下：
, 百拇医药
1 一般资料 患者经彩超、膀胱镜和病理学组织学检查确诊为膀胱癌共129例，男71例，女58例，年龄33-80岁，平均60岁，均有血尿病史，复发性肿瘤19例，单发性肿瘤25例，多发性肿瘤23例，其中2例为起搏器植入术后。共181个肿瘤，左侧壁80个，右侧壁65个，后壁18个，三角区、前壁、底部各4个，顶部6个；直径0.5-5.0cm；合并前列腺增生23例，男性尿道狭窄5例，膀胱结石17例，非肌层浸润性144例，肌层浸润性37例。
2 仪器和设备 采用美国科医人公司100钬激光治疗仪，550直射式钬激光光纤，采用5F输尿管导管作为钬激光的光纤外套，内镜采用Olympus膀胱镜。
3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，经尿道置入操作镜。先观察肿瘤位置、大小、形态、数目及与输尿管口的关系，确定切除顺序，避免遗漏。以生理盐水为膀胱冲洗液，钬激光参数选择为脉冲能量1.5-2.2J，频率15-20HZ,功率25-40W。钬激光光纤从输尿管导管推出0.5-1.0cm，先将肿瘤周围2.0cm处级基地部粘膜凝固封闭，再从肿瘤周围2.0cm左右的膀胱粘膜处进行汽化切割，深至肌层，在水流的冲击下，肿瘤向上方掀起，肿瘤基地部良好暴露，在内镜下能很清晰分辨肿瘤组织和正常组织，推进式切割，完整切除肿瘤级周围部分膀胱粘膜。若肿瘤较大，可先从蒂部将其切下，再切除周围粘膜及基底部。较大血管出血时，把光纤对准血管稍离开后连击以止血。
, 百拇医药
4 结果 129例患者肿瘤均一次切除,手术时间15-50min，平均25min，术中无一例发生闭孔神经反射。术毕留置三腔气囊导尿管，膀胱内灌注吡柔比星30mg，保留30min。术后无需膀胱冲洗，导尿管留置时间1-4d。术后7d开始进行膀胱灌注，每三个月复查一次膀胱镜。患者均获随访，1例随访失诊，随诊12月以上176例，24月以上92例，其中12例患者肿瘤复发，8例与12月内，4例于24月内，均再次钬激光治疗顺利。
5 讨论 钬激光技术的出现以及腔内技术的不断完善，为治疗膀胱癌提供了一种新的方法，钬激光脉冲式发射，波长2100，能通过200-500um光导纤维传输，组织穿透深度0.4mm，脉冲发射时间为0.25ms，瞬间功率可达10KV，由于脉冲时间远远小于组织的热传导时间，故其对周围组织热损伤极小。钬激光在切割的同时有汽化作用，因而肿瘤的小血管在被切割的同时由于汽化作用而封闭，术中出血极少，术后也很少有继发性出血，由于进行性非接触式操作，且钬激光为非选择性组织吸收，穿透深度浅，吸收色基为水，故不会引起膀胱穿孔。另外，因为钬激光是通过瞬间高温而使软组织、肿瘤组织汽化，不产生电场，所以也不会引起闭孔神经反射,较传统电切具有明显优势。
, 百拇医药
膀胱肿瘤分期是判断肿瘤复发及预后最重要的指标之一[1]，电切在判断肿瘤分期方面存在困难，虽然电切要求切除肿瘤和肿瘤基底时分块取标本送病检，但在实际工作中很难做到，导致肿瘤分期不精确，甚至不可能[2]。而钬激光能连同肿瘤基底整块切除，因此能获得较为准确肿瘤分期，对肿瘤的进一步治疗及判断复发和预后提供了重要的帮助。
钬激光非接触式切割汽化膀胱肿瘤避免了操作时挤压肿瘤，减少了癌细胞通过静脉扩散，又能将肿瘤周围的卫星灶气化，在气化肿瘤时，能阻断封闭其淋巴管，避免癌细胞扩散，减少了种植机会，也减少术后膀胱肿瘤复发[3]。
由于钬激光采用软光纤进行能量传输，能抵达膀胱壁的各个部位，几乎不受部位限制。电切术后瘢痕形成对于输尿管口的肿瘤一直视为禁忌，由于钬激光的超短作用距离和作用时间极短，使得周围组织损伤极小，我们应用钬激光对2例输尿管口1cm以内的肿瘤进行切除，效果良好，时候3月复查静脉肾盂造影没有梗阻表现。
, 百拇医药
心脏起搏器植入患者，由于心脏起搏器工作电流可能手电刀切割所发射的高频电流影响，故不能应用电切，是禁忌。但由于钬激光工作时五电场效应，可用于安装有起搏器的患者。合并膀胱结石、尿道狭窄和前列腺增生患者，由于钬激光的多功能行，使得它既可以切割组织又可以进行碎石治疗
在肌层浸润性膀胱癌的治疗中的应用。国内外学者经过临床观察，发现经尿道局部切除肌层浸润的膀胱癌亦可达到膀胱全切的长期生存效果，同时患者生活质量明显提高，经尿道局部膀胱壁切除要求彻底切除肿瘤所在部位的膀胱壁全层，达到膀胱外脂肪，同时切除肿瘤基底部周围2cm的膀胱粘膜，钬激光切除膀胱壁时可以精确的解剖出粘膜层、浅肌层和深肌层，解剖层次清楚，便于控制切除深度，有较高的安全性[4]。
参考文献
[1] 沈肖曹,杜传军,史传芳等.经尿道钬激光切除与经尿道电切治疗浅表性膀胱肿瘤的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(1):24226.
[2] 葛永超,王志余,张力等.钬激光治疗膀胱癌[J].医药论坛杂志,2008,29(7):10212.
[3] 陈山,郑宇明,张光银等.钬激光治疗输尿管膀浅表膀胱肿瘤14例报告[J].中华泌尿外科杂志,2003,24:228.
[4] 夏术阶,孙晓文,朱江等.经尿道钬激光局部膀胱壁切除治疗肌层浸润膀胱肿瘤[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(5):352, 百拇医药(张伟 邹华卫 王军)
[关键词] 钬激光； 膀胱肿瘤
[中图分类号] R737.14[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-11-266-01
膀胱癌发病率在泌尿系统肿瘤中占首位，近年来发病率显著上升，且易于复发，选择一种安全易行、微创高效的手术方式尤显重要。1994年国外首先报道了使用激光治疗膀胱癌的经验。2005年8月-2010年12月，我院共129例膀胱癌患者行径尿道钬激光膀胱肿瘤切除术(holmiumlaser resection of bladder tumors,HOLBT)，报道如下：
, 百拇医药
1 一般资料 患者经彩超、膀胱镜和病理学组织学检查确诊为膀胱癌共129例，男71例，女58例，年龄33-80岁，平均60岁，均有血尿病史，复发性肿瘤19例，单发性肿瘤25例，多发性肿瘤23例，其中2例为起搏器植入术后。共181个肿瘤，左侧壁80个，右侧壁65个，后壁18个，三角区、前壁、底部各4个，顶部6个；直径0.5-5.0cm；合并前列腺增生23例，男性尿道狭窄5例，膀胱结石17例，非肌层浸润性144例，肌层浸润性37例。
2 仪器和设备 采用美国科医人公司100钬激光治疗仪，550直射式钬激光光纤，采用5F输尿管导管作为钬激光的光纤外套，内镜采用Olympus膀胱镜。
3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，经尿道置入操作镜。先观察肿瘤位置、大小、形态、数目及与输尿管口的关系，确定切除顺序，避免遗漏。以生理盐水为膀胱冲洗液，钬激光参数选择为脉冲能量1.5-2.2J，频率15-20HZ,功率25-40W。钬激光光纤从输尿管导管推出0.5-1.0cm，先将肿瘤周围2.0cm处级基地部粘膜凝固封闭，再从肿瘤周围2.0cm左右的膀胱粘膜处进行汽化切割，深至肌层，在水流的冲击下，肿瘤向上方掀起，肿瘤基地部良好暴露，在内镜下能很清晰分辨肿瘤组织和正常组织，推进式切割，完整切除肿瘤级周围部分膀胱粘膜。若肿瘤较大，可先从蒂部将其切下，再切除周围粘膜及基底部。较大血管出血时，把光纤对准血管稍离开后连击以止血。
, 百拇医药
4 结果 129例患者肿瘤均一次切除,手术时间15-50min，平均25min，术中无一例发生闭孔神经反射。术毕留置三腔气囊导尿管，膀胱内灌注吡柔比星30mg，保留30min。术后无需膀胱冲洗，导尿管留置时间1-4d。术后7d开始进行膀胱灌注，每三个月复查一次膀胱镜。患者均获随访，1例随访失诊，随诊12月以上176例，24月以上92例，其中12例患者肿瘤复发，8例与12月内，4例于24月内，均再次钬激光治疗顺利。
5 讨论 钬激光技术的出现以及腔内技术的不断完善，为治疗膀胱癌提供了一种新的方法，钬激光脉冲式发射，波长2100，能通过200-500um光导纤维传输，组织穿透深度0.4mm，脉冲发射时间为0.25ms，瞬间功率可达10KV，由于脉冲时间远远小于组织的热传导时间，故其对周围组织热损伤极小。钬激光在切割的同时有汽化作用，因而肿瘤的小血管在被切割的同时由于汽化作用而封闭，术中出血极少，术后也很少有继发性出血，由于进行性非接触式操作，且钬激光为非选择性组织吸收，穿透深度浅，吸收色基为水，故不会引起膀胱穿孔。另外，因为钬激光是通过瞬间高温而使软组织、肿瘤组织汽化，不产生电场，所以也不会引起闭孔神经反射,较传统电切具有明显优势。
, 百拇医药
膀胱肿瘤分期是判断肿瘤复发及预后最重要的指标之一[1]，电切在判断肿瘤分期方面存在困难，虽然电切要求切除肿瘤和肿瘤基底时分块取标本送病检，但在实际工作中很难做到，导致肿瘤分期不精确，甚至不可能[2]。而钬激光能连同肿瘤基底整块切除，因此能获得较为准确肿瘤分期，对肿瘤的进一步治疗及判断复发和预后提供了重要的帮助。
钬激光非接触式切割汽化膀胱肿瘤避免了操作时挤压肿瘤，减少了癌细胞通过静脉扩散，又能将肿瘤周围的卫星灶气化，在气化肿瘤时，能阻断封闭其淋巴管，避免癌细胞扩散，减少了种植机会，也减少术后膀胱肿瘤复发[3]。
由于钬激光采用软光纤进行能量传输，能抵达膀胱壁的各个部位，几乎不受部位限制。电切术后瘢痕形成对于输尿管口的肿瘤一直视为禁忌，由于钬激光的超短作用距离和作用时间极短，使得周围组织损伤极小，我们应用钬激光对2例输尿管口1cm以内的肿瘤进行切除，效果良好，时候3月复查静脉肾盂造影没有梗阻表现。
, 百拇医药
心脏起搏器植入患者，由于心脏起搏器工作电流可能手电刀切割所发射的高频电流影响，故不能应用电切，是禁忌。但由于钬激光工作时五电场效应，可用于安装有起搏器的患者。合并膀胱结石、尿道狭窄和前列腺增生患者，由于钬激光的多功能行，使得它既可以切割组织又可以进行碎石治疗
在肌层浸润性膀胱癌的治疗中的应用。国内外学者经过临床观察，发现经尿道局部切除肌层浸润的膀胱癌亦可达到膀胱全切的长期生存效果，同时患者生活质量明显提高，经尿道局部膀胱壁切除要求彻底切除肿瘤所在部位的膀胱壁全层，达到膀胱外脂肪，同时切除肿瘤基底部周围2cm的膀胱粘膜，钬激光切除膀胱壁时可以精确的解剖出粘膜层、浅肌层和深肌层，解剖层次清楚，便于控制切除深度，有较高的安全性[4]。
参考文献
[1] 沈肖曹,杜传军,史传芳等.经尿道钬激光切除与经尿道电切治疗浅表性膀胱肿瘤的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(1):24226.
[2] 葛永超,王志余,张力等.钬激光治疗膀胱癌[J].医药论坛杂志,2008,29(7):10212.
[3] 陈山,郑宇明,张光银等.钬激光治疗输尿管膀浅表膀胱肿瘤14例报告[J].中华泌尿外科杂志,2003,24:228.
[4] 夏术阶,孙晓文,朱江等.经尿道钬激光局部膀胱壁切除治疗肌层浸润膀胱肿瘤[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(5):352, 百拇医药(张伟 邹华卫 王军)