手术治疗跟骨骨折的疗效分析
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[摘要] 目的 探讨手术治疗跟骨骨折的临床疗效。方法 回顾性分析40例采用切开复位钢板内固定治疗的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的临床资料，按照Maryland足部评分系统评估疗效，测量术前及术后Bohler角及Gissane角。结果 40例患者均获得随访，时间26.1±10.3个月。47例患足经过治疗，Bohler角由术前的12.3°±8.7°恢复至术后的33.4°±6.5°，Gissane角由术前的161°±15.6°恢复至术后的132.8°±9.6°。36例为优，6例为良，3例为可，2例为差，优良率达89.4%，临床疗效满意。结论 切开复位钢板内固定手术是一项有效的治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的方法。
[关键词] 跟骨； 骨折； 内固定； 疗效
[中图分类号] R683[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-11-054-02
跟骨骨折是足部的常见损伤，约占跗骨骨折的60%，占全身骨折的1%-2%，其病理解剖十分复杂，临床处理比较困难，特别是对于波及距下关节面的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，致残率高达20%-30%。研究表明，对于这两种类型的跟骨骨折，手术治疗的临床疗效较好[1]，因此现在对于这两种类型的跟骨骨折，多数主张切开复位内固定治疗。2007年7月-2010年7月，我们应用切开复位钢板内固定治疗47例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，取得了满意的效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 本组40例(47足)均为跟骨骨折患者，其中男28例，女12例，年龄20-58岁，平均36.2岁；按Sanders分型[2]：Ⅱ型20足，Ⅲ型27足。患者伤后至就诊时间为1-120h，平均5.4h，患者均于伤后4-17(6.5±3.8)d内(肿胀消退以后)行手术治疗。
1.2 术前处理 术前抬高患肢，应用消肿药物对患足消肿，并行双侧跟骨的侧位、轴位X线片和水平面、额状面的CT扫描。
1.3 手术方法 硬膜外麻醉，单侧采用健侧卧位，双侧采用俯卧位。跟骨外侧L形切口，切口起于外踝尖后缘与跟腱间后1/3-1/2，向下经足背皮肤与足底皮肤相交处到第5跖骨基底部后方1cm处，直达跟骨外侧壁作锐性分离，紧贴跟骨外侧壁向上至距下关节，向前至跟骰关节，注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱，翻起皮瓣，显露跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节。先将跟骨碎裂的外侧皮质骨翻开，直视下全面了解骨折的类型和移位程度后，进行撬拨复位，用骨膜剥离器将下陷的后关节面向上撬起，将其与距下关节面对合，由跟骨向距骨用克氏针固定，并以其为模具，将移位的关节内骨折块准确复位，由跟骨向骰骨用克氏针固定，对跟骨侧面进行锤击挤压，恢复正常的跟骨长度、宽度及高度，C臂X线机透视侧轴位证实关节面、Bohler角及Gissane角恢复正常，距下关节及跟骰关节面对合关系良好。视骨缺损的大小，均采用自体骨松质(取自髂骨)植入跟骨体内空隙处，选择并修剪合适的跟骨钢板，固定跟骨内外侧壁及后关节面骨折块。冲洗伤口，放置1根引流管，缝合伤口，加压包扎。
1.4 术后处理 术前及术后24h内常规应用抗生素预防感染，抬高患肢，并使用消肿药物，术后24h足趾开始主动伸屈活动，术后2周伤口拆线。术后第2周开始进行踝和距下关节的主动伸屈锻炼，术后12周内禁止负重，12周后可扶双拐逐渐负重行走。
2 结果 本组患者均获得术后随访，随访时间为14-50(26.1±10.3)个月，所有患者的患足外形均正常，无跟骨外翻现象发生。术后常规行跟骨侧轴位X线摄片，测量术前及术后跟骨的Bohler角及Gissane角，将手术前后之测量值进行比较(见表1)，提示差异有统计学意义。跟骨骨折疗效采用Maryland Foot Score评分系统进行评价，40例患者的47例患足经过治疗,36例为优，6例为良，3例为可，2例为差，优良率达89.4%，疗效满意。
表1手术前后X线摄片Bohler角及Gissane角的比较
3 讨论
3.1 手术适应症 尽管目前跟骨骨折的手术疗效较好，但是关于跟骨骨折的治疗方法是采用手术还是非手术方法，多年来一直存在争论。笔者结合实际，认为手术治疗跟骨骨折有以下适应症：①手术治疗应在患者骨折损伤后3周内完成；②患者年龄不能太大，一般超过50岁以上的老年病人，由于其骨质疏松，不易牢固内固定，避免使用手术治疗；③患者身体强壮，无其他严重的糖尿病、周围血管疾病；④骨折处已消肿；⑤骨折类型为SandersⅡ-Ⅲ型。
3.2 手术时机 由于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折常有明显肿胀，一般不宜急诊手术，常规予以抬高患肢、使用甘露醇及七叶皂甙钠消肿。有学者[3]认为伤后7-14d为最佳手术时机，因为此时足部已消肿，皮肤出现皱褶，手术风险相对减小。笔者通过皮肤皱褶试验来确定手术时机—背伸踝关节，足外侧皮肤出现皱褶为阳性，可行切开复位内固定手术。本组伤后至手术时间为4-17(6.5±3.8)d。
3.3 手术切口 恢复跟骨良好功能的关键是跟骨后关节面的良好复位和恢复跟骨的正常形态，而手术时良好的暴露有利于跟骨后关节面的复位及跟骨形态的恢复。本组患者均采用跟骨外侧L形切口，外侧切口提供了良好的手术视野，可以显露跟骨的整个骨折部分，在直视下进行解剖复位，能更好地恢复跟骨的Bohler角及Gissane角，较内侧切口可以减少术中的副损伤，同时降低并发症发生率[4-5]。
3.4 手术技巧 术中用手法对跟骨侧面由两侧向中央挤压，或者进行锤击挤压，恢复正常的跟骨宽度，避免术后出现腓骨肌腱脱位及肌腱炎。骨折复位时必须恢复距下关节面的平整，纠正Bolher角及Gissane角，这样可以减少术后创伤性关节炎的发生率。
3.5 植骨 张俊等[6]认为，植骨可以支撑塌陷的关节面，消灭死腔，减少血肿形成及发生感染的机会，并且可以促进骨折愈合。Benirschke认为，植骨可以获得有效的支撑和防止骨折再移位，促进骨折愈合[7]。笔者建议常规进行植骨，植骨来源可以取自体髂骨骨片或骨条，或用同种异体松质骨移植填充。本组随访显示植骨效果良好，未发生明显塌陷。
3.6 术后并发症 并发症以手术切口的并发症最为严重[8]。跟骨及其周围软组织结构特殊，皮肤血供较少，骨折导致局部软组织肿胀，张力增高，引起皮肤血供进一步减少，手术创伤进一步加重软组织损伤，均不利于手术切口愈合。为尽量减少伤口并发症发生，首先正确把握手术时机，在肿胀减退而瘢痕组织未形成前，是较理想的手术时间，以4-12d为宜。其次，注意术中软组织保护，锐性切开，骨膜下剥离，避免强力牵引皮瓣。第三，切口引流，避免积血，无张力缝合，加压包扎，抬高患肢，减轻水肿，避免过早拆线。同时，黄俊伍等[9]认为，术中止血带使用时间过长，手术时间过长，均是导致切口愈合不良、裂开及感染的因素。
总之，经跟骨外侧L形切口入路，采用切开复位钢板内固定的手术方法治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，其固定较为可靠，能够较好地恢复距下后关节面的平整，恢复跟骨的大体外形 ......
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