氯吡格雷用于血液透析患者动静脉内瘘术后维护效果分析
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[摘要] 目的 观察氯吡格雷用于血液透析患者动静脉内瘘术后的维护疗效。方法 选择我院建立动静脉内瘘术后并行血液透析治疗的慢性肾功能衰竭患者48例，随机分为两组，氯吡格雷组26例，阿司匹林组22例。其中治疗组给予氯吡格雷50mg/d，对照组给予阿司匹林100mg/d，两组的其它一般治疗措施相同，随访观察效果。结果 两组都能减少内瘘的血栓形成，延长内瘘的止血时间，也减少了透析时肝素总量，同时提高透析器的复用次数，两组无统计学差异显著性(P>0.05)，但氯吡格雷组的不良反应相对较少，患者长程服用的安全性更好。两组比较有统计学差异显著性(P<0.05)。结论 血液透析患者动静脉内瘘术后服用氯吡格雷的临床治疗效果及安全性得到肯定，具有临床推广价值。
[关键词] 氯吡格雷； 血液透析； 动静脉内瘘
[中图分类号] R322.1+2[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-11-062-01
血管通路的功能好与坏，关系着血液透析患者生存率的高低，如果发生血管内瘘闭塞或血流量变少等功能障碍时，会直接影响透析的疗效和患者的生存质量。氯吡格雷是一种抗血小板聚集药物，已广泛应用于防治与血小板聚集相关的心脑血管和闭塞性血管疾病，我科近年来开始应用氯吡格雷来进行血液透析患者内瘘术后的维护，发现其改善高凝状态，延长内瘘的使用寿命情况良好，现报告如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年3月-2011年3月期间在我院进行血液透析的患者48例。其中原发病中慢性肾小球肾炎31例、良性肾小动脉硬化9例、糖尿病肾病8例，平均透析时间为3.9年，男性33例，女性15例，年龄43-72岁，平均58岁。48例患者均是普通肝素透析，首剂为0.3mg/kg,继之追加0.1mg/kg·h，内瘘血流量在200m/min以上。血液流变学检查均符合高凝状态诊断。并随机分成两组，氯吡格雷治疗组26例，阿司匹林治疗组22例。两组患者年龄、性别、基础疾病及原内瘘的血流情况、血液流变学状况、肝素用量在统计学比较均无显著性差异(P>0.05)。
1.2 治疗方法 全部病例均采用桡动脉—头静脉端侧吻合完成动静脉内瘘成形术。氯吡格雷组行动静脉吻合术后，口服氯吡格雷(深圳信立泰医药公司产品)50mg/d；对照组行动静脉吻合术后，口服阿司匹林片100mg/d。观察期间患者维持性血液透析及其它治疗均不变。所有患者在观察期间，不能同时使用以下药物：非类固醇类抗炎药、右旋糖酐及口服其它抗凝剂。两组观察时间为一年。
1.3 观察指标 内瘘止血时间：为透析结束至放开止血带的时间，每个患者每月评价一次，取其平均值；内瘘堵塞率；透析器的复用次数：透析次数/更换透析个数；透析肝素的每次用量：每个患者每月评价一次，取平均值。
1.4 统计学分析 采用SPSS 13.O统计软件包，计量资料用平均值x±s表示，采用t检验，内瘘寿命用Kaplan Meier法进行生存率分析并经单因素分析Lon rank检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组的疗效对比 见表1。
表1两组的疗效对比(平均值x±s)
2.2 以上两组疗效比较 内瘘止血时间、透析器复用次数、透析中肝素的用量、内瘘闭塞的次数组间差异均无统计学意义(P>0.05)，但两组的不良反应发生率阿司匹林略高于氯吡格雷，有统计学差异(P<0.05)。不良反应主要表现为上腹部疼痛、食欲不振、恶心等胃肠道反应，通过加服胃黏膜保护剂和制酸剂后症状好转。另内瘘寿命经生存分析两组比较也有统计学差异显著性(P<0.05)。
3 讨论 血栓形成是影响动静脉内瘘寿命的主要原因[1]。伴高凝状态的尿毒症患者，在维持性血液透析过程中需反复穿刺内瘘血管，故血管反复损伤后的内膜修复功能好坏，直接关系着内瘘的通畅与否。由于血流动力学因素，血管内膜损伤后的吻合部位形成涡流，使单核细胞及巨噬细胞粘附，以致纤维化及动脉硬化，并逐渐形成血肿和局部感染，使得内膜损伤的修复缓慢，影响了血管的通畅度。
阿司匹林具有抗血小板聚集的作用，可使血小板前列腺素合成酶乙酰化，抑制血管内过氧化物生成，减少TXA2生成，从而抑制血小板集聚，减少血栓形成；而氯吡格雷通过选择性与血小板表面腺苷酸环化酶偶联的ADP受体结合，抑制血小板受体和纤维蛋白原的结合，还能通过阻断由ADP引起的血小板活化的扩增，抑制其它激动剂诱导的血小板聚集，并有一定的抗炎作用，这也能减少血栓的形成[2]。国外有资料显示，氯吡格雷可明显改善高凝状态，抑制动静脉血栓形成[3]，从而延长内瘘的使用寿命[4]。国外有学者认为阿司匹林有增加胃肠道出血的危险，发生率达12%[5]；这可能与患者服药时间长(2年以上)及研究时服药剂量较大(325mg/d)有关，而本院在本次病例观察时间较短且服药剂量小暂未发生胃肠道出血，但在临床治疗中应警惕胃肠道出血的发生，应定期检测凝血指标及大便隐血，及时给予相应的处理。
综上所述，伴高凝状态的血液透析患者长期服用氯吡格雷，对改善和提高动静脉内瘘的使用寿命有良好的疗效，可减少内瘘的血栓形成，相对延长内瘘止血时间，也减少透析时的肝素总用量，同时提高透析器的复用次数。在临床观察中氯吡格雷组与阿司匹林组疗效无明显差异，但氯吡格雷不良反应相对较少，患者长程服用的安全性更好，在治疗过程中，尚未发现其药引起严重的副作用，因此值得在临床上推广应用。
参考文献
[1] 张文贤,张训.血液透析患者血管通路血栓形成影响因素的分析[J].中华肾脏病杂志,2002,18:221.
[2] 吴桂萍,李田昌.氯吡格雷研究的最新进展[J].临床荟萃,2006,21:516 ......
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