全麻状态下全肺灌洗术治疗18例肺泡蛋白沉着症的临床分析
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[摘要] 目的 观察全麻状态下全肺灌洗术治疗肺泡蛋白沉着症的疗效。方法 对18例诊断明确的肺泡蛋白沉着症患者行全麻下单侧肺灌洗术，以临床症状严重程度、肺功能和动脉血气分析为观察对象，比较患者治疗前、后的各项指标。结果 18例肺泡蛋白沉着症患者全肺灌洗术后，临床症状、肺功能及动脉血气分析结果较术前显著改善，二者差异有统计学意义(P<0.05)。结论 通过全肺灌洗术，患者病情在短期内得到显著改善，全麻状态下全肺灌洗术是肺泡蛋白沉着症有效的治疗方法。
[关键词] 肺泡蛋白沉着症； 全身麻醉； 全肺灌洗术
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-12-103-01
肺泡蛋白沉着症(pulmonary alveolar proteinosis,PAP)是一种原因不明的肺部弥漫性病变，以肺泡和细支气管管腔内大量的嗜伊红性磷脂蛋白样的物质沉着为特症[1]。PAP常隐袭性起病，呈慢性进展，逐渐出现发绀、干咳、咯血、胸痛、低热、体重减轻等不典型症状。全肺灌洗术是目前治疗PAP有效的方法，本文回顾性分析18例PAP患者行全麻下全肺灌洗术，取得了较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择上海长海医院2009年1月至2011年11月PAP行全肺灌洗术患者18例，患者临床诊断符合PAP的诊断标准，包括：临床症状、胸部影像学特征以及支气管肺泡灌洗液中过碘血夫(Perisodic acid-Schiff,PAS)染色阳性，其中2例分别经皮肺穿刺、开胸肺活检，取得病理学诊断证据。其中女性7例，男性11例，年龄为31-60岁，平均年龄为55.5±6.4岁。18例PAP患者均有全肺灌洗术治疗指征，包括：①PAP诊断明确。②肺内分流>10%。③患者呼吸困难症状明显。④显著的运动后低氧血症[2]。
1.2 方法 18例PAP患者行全麻下单侧肺灌洗术，一般选择病变严重侧肺，若两肺无明显差异则选左肺，术前充分评估其心肺功能，提示均能耐受该手术。患者在全麻下取仰卧位，由麻醉师完成双腔气管的插入，给支气管内套囊充气，两肺都以100%氧气通气15分钟，然后灌洗肺侧气管插管夹管15分钟，使灌洗肺内氧气充分吸收后，再接上三通管，三通管一端为输入端接生理盐水灌注，另一端为输出端接精密引流袋。开放输入端，灌入生理盐水(37.0℃)1500ml，然后关闭输入端，开放输出端，尽量引流出灌洗液，并记录排出量。除第一个循环排出量少于灌注量，以后排出量与灌注量几乎相等。如此反复操作，每次灌注1500ml，直至引流灌洗液接近澄清。打开灌洗肺侧气管，接呼吸机机械通气，夹闭通气侧气管插管，以促进灌洗肺复张，并且有利灌洗肺内残留液体吸收。观察患者生命指针稳定、神智清楚后，予以拔出气管插管，给以鼻管吸氧，注意监护。
1.3 观察指标
1.3.1 临床症状评分 临床症状评分依据患者在平静休息状态下胸闷气促症状的严重程度：重度为1分，患者胸闷气促症状明显；轻度为3分，患者无明显胸闷气促症状；中度为2分，患者症状介于轻度、重度之间。
1.3.2 肺功能、动脉血气分析 全肺灌洗术前当天和术后第二天分别测定肺功能和血气分析。使用美国森迪斯Vmax-22型肺功能测定仪对患者进行肺功能检查，分别测定用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气量(FEV1)、肺CO弥散量(DLCO)，其数值以测定值与同年龄正常人预计值的百分比表示。使用美国SH38-iS 1TAT血气分析仪检测动脉血氧分压(PaO2)。
1.4 统计学分析 使用SPSS13.0软件包对数据进行分析，计数资料以(x±S)表示，采用t双侧检验，取P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效 治疗前临床症状评分分值为(1.65±0.43)，治疗后临床症状评分分值为(2.89±0.68)，二者差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 肺功能及实验室指标 治疗前、后肺功能指标和血气分析指标比较见表1。由结果可见, PAP患者全肺灌洗术治 *P <0.05vs治疗前。
3 讨论 肺泡蛋白沉着症亦称为肺泡脂蛋白沉着病，肺泡磷脂蛋白沉着症，是一种原因未明少见的弥漫性肺疾病。1958年由三位病理家Rosen SH,Castleman B,Lielow A A首次报道本病，因而又称为Rosen-Castleman-Lielow综合症。目前，PAP的具体病因尚未明确，但普遍认为是由于各种原因肺泡Ⅱ型细胞增殖活化，合成分泌表面活性物质(磷脂)过多，或者是由于肺泡Ⅱ型细胞清除功能受损，结果产生大量表面活性物质，导致肺泡巨嗜细胞过度吞噬，最后致使巨嗜细胞肿大破裂，释放出大量脂蛋白，储积于肺泡腔、小气管内，从而引起PAP[3-4]。
目前PAP的治疗方法包括：①药物治疗，口服碘化物等祛痰药物、雾化吸入胰蛋白酶以及使用肾上腺皮质激素；②粒-巨嗜细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗；③全肺灌洗术；④肺移植治疗。药物治疗，效果较差。GM-CSF治疗PAP是目前的热点，1996年澳大利亚Seymour等人首先使用GM-CSF治疗特发性PAP，目前国内外均有相关理论研究及治疗病例报道 [5-6]。但是，一项回顾性分析认为，GM-CSF治疗的药物剂量、持续时间等相关问题有待进一步研究[7]。
目前，全肺灌洗术是PAP公认的有效的治疗措施，其原理：①物理性清除肺泡内的蛋白和脂质。②清除了影响肺泡巨嗜细胞功能的肺泡内物质，使得肺泡巨嗜细胞功能恢复[4]。全肺灌洗术的疗效取决于全肺灌洗的量，而能否耐受这一治疗，则取决于单侧肺能否完成充分的气体交换。全肺灌洗在全麻下进行，患者易耐受，灌洗彻底、疗效好。研究结果表明，本组18例PAP患者全肺灌洗术治疗后，患者PaO2、FVC、FEV1及DLCO均有明显升高,临床症状显著改善，治疗效果确切。全肺灌洗术常见的并发症包括：肺活量减少、肺不张、液气胸、肺部感染等[4]。但其发生率低，国外100例全肺灌洗，只有一例发生气胸，北京协和医院呼吸内科全肺灌洗49人次，少数患者出现术后短暂发热，1例术后肺部感染，1例肺水肿，但很快缓解[2]。本18例患者中，有1例术中出现胸腔积液，予以胸腔闭式引流，操作完成后即拔出胸管，术后第二日复查胸片，胸腔积液已治愈。有2例术后出现低热，予以口服抗生素2天后，体温恢复正常。所以，全麻下全肺灌洗术的安全性得到了初步的肯定。
因此，全麻下全肺灌洗术是治疗PAP的有效方法。但是，该操作须掌握适应症，术前对患者进行心肺功能评估，术中谨慎操作，术后加强监护，出现并发症后应及时予以处置。
参考文献
[1] Ioachimescu OC,Kavuru MS.Pulmonary alveolar proteinosis[J] ......
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