肺结核咯血病人的临床观察及护理体会
[摘要] 肺结核病人咯血形成的主要原因是结核菌侵蚀血管，形成血管损伤而发生咯血。因损害的程度不同，咯血量多少不等，轻者仅痰中带血，重者可形成致命性大咯血或窒息死亡。我所在科室自2009年6月至2010年9月共收治172例肺结核咯血患者，通过观察病情变化，施行了一套相应有效的全程护理措施，取得了较为满意的临床效果。
[关键词] 肺结核； 咯血； 护理
[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-12-201-01
肺结核是由结核杆菌感染肺脏后引起的慢性传染病。是结核病中常见的一种，其中约有三分之一的人伴有不同程度的咯血，根据咯血量的不同可分为三种：(1)大咯血：一次咯血量约200毫升或24小时内咯血量大于500毫升。(2)中等量咯血：24小时咯血100-300毫升，反复多次少量咯血持续数日者。(3)少量咯血：每日咯血量在100毫升以下或痰中带血。病人咯血颜色多为鲜红色，含有泡沫或痰液，不易凝固，呈碱性。
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1 临床资料 本组172例病人中，男性98例，占56.9%，女性74例，占43.1%，年龄在15-70岁之间，其中大量咯血病人25例，占14.5%，中等量咯血48例，占27.9%，小量咯血及痰中者98例，占56.9%，大咯血发生窒息死亡一例，占0.6%，171例病人均病情好转出院。出院时无咯血症状者142例，占83%，痰中带血者29例，占17%。此类病人多因经济负担过重，住院时间短，没能有效止血，损伤血管未愈合而造成的。
咯血病人多数伴有先兆表现：胸部发热、胸闷、呼吸困难、咽喉部发痒或有异物感、梗塞感、口感发甜或发咸，口感发甜或发咸者多在3-9分钟内发生咯血，胸闷发热者多在20-40分钟内发生咯血。因此病人入院后，应首先要了解病人有无咯血先兆，仔细观察病情变化，一旦发现先兆症状，立即叮嘱病人卧床休息并及时通知医生，使咯血得到早期治疗。
2 护理
2.1 嘱病人卧床休息 头偏向一侧，中等量以上咯血者绝对卧床，护理人员应动作敏捷，态度镇定而和蔼。安慰患者消除恐惧，保持安静严密观察咯血量、血压、脉搏、呼吸。
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2.2 遵医嘱及时给药 密切观察药物疗效及副作用。及时应用止血药，一般为5%葡萄糖250毫升内加六氨基已酸6.0-8.0克，每日两次静点或0.9%盐水250毫升内加垂体后叶素6单位每日两次静点或5%葡萄糖250毫升内加氨甲苯酸0.3-0.4克每日两次静点，0.9%盐水20毫升内加巴曲酶1单位每日两次静脉推注。如果肺结核合并糖尿病患者则改为0.9%生理盐水。用药过程需密切观察有无恶心、心悸、便意、面色惨白等不良反应。
2.3 准备好急救用品 包括急救药品、吸引器、开口器、气管插管及气管切开包等。
2.4 心理护理 心理护理是将心理学的基本理论运用于护理实践，强调护理不能只看到病人的躯体疾病，更应注意其内心需求。通过笔者对肺结核病人的治疗和护理体会到护理人员必须了解病人的心理状态，根据其心理特点，通过语音和行为方式使病人的心理发生变化，以促进早日康复。
2.4.1 焦虑恐惧心理 主要表现为病人精神紧张，稍有咯血便恐慌不安，针对此种心理，护理人员要进行宣教结核病知识，关心体贴病人说明咯血与疾病的严重程度无绝对关系，使病人得到安慰，增强战胜疾病的信心。极度恐慌的病人必要时可给予小剂量镇静剂，但要慎重避免抑制呼吸。
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2.4.2 被动依赖心理 咯血病人因为害怕反复咯血，对医护人员的依赖心理尤为突出，因此在护理工作中，医护人员要态度和蔼，通过实例说服病人配合治疗和护理，充分发挥患者主观能动性，树立战胜疾病的信心。
2.4.3 主观感觉异常 咯血病人对咽喉部的瘙痒十分敏感，把一切注意力都集中在疾病上，喉部稍有不适就感觉要咯血，所以护理人员要分散病人注意力，转移话题，逐渐使病人主观感觉恢复正常，消除紧张情绪。
2.4.4 反复心理 咯血病人初次使用止血药时效果非常好，但如果再度咯血，病人表现悲观失望，对治疗失去信心，此时护理人员要及时和病人沟通，关心体贴病人，使其积极配合治疗和护理。
2.5 咯血时处理
2.5.1 立即使病人卧向患侧 取头低足高位，轻拍背部。嘱病人浅呼吸，不可屏气，将痰血尽量轻轻咳出，保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧。
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2.5.2 迅速建立静脉通道 给予10%葡萄糖40毫升内加垂体后叶素5-10单位缓慢静注，高血压、冠心病及妊娠者慎用或禁用，可用其它止血剂。咳嗽剧烈者，可加重出血，给予镇静剂。但禁用吗啡及杜冷丁。
2.5.3 胸部放置冰袋 使局部血管收缩，减少血容量，减轻出血。
2.5.4 病人反复咯血不止时,可采取介入治疗
2.6 大咯血窒息的抢救 大咯血要预防窒息的发生，窒息来不及抢救常导致猝死。一旦发生应及时抢救，当大咯血患者出现胸闷、气促、咯血不畅时，咯出的血有血块或坏死组织时就要想到是窒息的先兆，继而病人出现面色灰暗、发绀、喷射性出血突然终止，呼吸变得浅促就应当考虑到窒息的发生，这时应迅速抱住患者上半身至床沿外，，术者一手轻托病人头部使其向背部屈曲，同时用压舌板或手指包上纱布撬开病人牙关，挖出淤血块，助手轻拍背部，使呼吸道血块排出。嘱病人不可屏气，同时给予高流量吸氧每分钟4-6升，病人呼吸道通畅后，要继续采取有效措施，避免引起再度窒息。给予止血药和呼吸兴奋剂，快速补充血容量，以全血为好，紧急时可用右旋糖酐，呼吸衰竭时用呼吸机。咯血过程中密切观察病人生命体征，咯血量、颜色、性状等，并做好记录。窒息解除后应严密观察病情变化，体温、脉搏、呼吸、血压及心律。因窒息造成较长时间缺血容易出现脑水肿，心力衰竭，只有通过密切观察，早期发现症状及时处理，才能使患者全面康复。大咯血时患者禁食，待咯血停止后，给予清淡流质饮食，食量由少逐渐增加。选择清淡易消化食物，禁止刺激性食物，保持消化道通畅，防止便秘。
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2.7 口腔护理 病人因咯血易发生口臭，影响食欲。为了增进饮食必须保持口腔清洁，早晚刷牙，每日用漱口液漱口3-4次，防止口腔和呼吸道感染。
3 出院指导 肺结核病人病程长，咯血患者死亡率较高，所以出院后对病人的指导尤为重要。要告知患者的家属了解结核病防治知识和呼吸道隔离技术，耐心解释和安慰病人，解除顾虑，出院后做到生活有规律，戒烟酒、保持乐观情绪，预防感冒，避免呼吸道感染，避免劳累，加强营养，定期复查，注意休息。整体护理的实施增强了每位护士的责任心，使护士的自身素质有了很大提高，增强了我们的专业信心，同时也为病人康复提供了一条值得探讨的新路。
4 讨论 在窒息急救中早期正确运用体位引流，病人倒立等简易急救措施，能收到满意效果。尤其对突发来不及器械准备时是非常适宜的。异位引流：一般取低足高侧卧位，牙关禁闭者用开口器撬开紧闭牙关，用舌钳拉出舌根，将头后仰，用吸引器抽吸，必要时用手掏出咽部凝血块，轻拍背部，促进血液或血块排出。
通过对肺结核咳血患者的护理，在抢救治疗和护理肺结核咳血患者时，医护人员必须以高度的责任心、敏锐的观察能力，仔细观察病情变化，结核患者年龄的大小、体制的强弱、病程的长短和肺功能损伤的严重程度进行综合考虑，实施整体护理，及时发现咳血的先兆症状，尽早给予有效止血、及时抢救，是挽救患者生命、降低死亡率的关键。
参考文献
[1] 王光纯.急症外科手术治疗大出血12例分析[J].新疆医学院学报,1994,17(1):41.
[2] 苏庄民.老年用药原则[J].实用老年医学,1995,9(1):18., http://www.100md.com(韩威)
[关键词] 肺结核； 咯血； 护理
[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-12-201-01
肺结核是由结核杆菌感染肺脏后引起的慢性传染病。是结核病中常见的一种，其中约有三分之一的人伴有不同程度的咯血，根据咯血量的不同可分为三种：(1)大咯血：一次咯血量约200毫升或24小时内咯血量大于500毫升。(2)中等量咯血：24小时咯血100-300毫升，反复多次少量咯血持续数日者。(3)少量咯血：每日咯血量在100毫升以下或痰中带血。病人咯血颜色多为鲜红色，含有泡沫或痰液，不易凝固，呈碱性。
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1 临床资料 本组172例病人中，男性98例，占56.9%，女性74例，占43.1%，年龄在15-70岁之间，其中大量咯血病人25例，占14.5%，中等量咯血48例，占27.9%，小量咯血及痰中者98例，占56.9%，大咯血发生窒息死亡一例，占0.6%，171例病人均病情好转出院。出院时无咯血症状者142例，占83%，痰中带血者29例，占17%。此类病人多因经济负担过重，住院时间短，没能有效止血，损伤血管未愈合而造成的。
咯血病人多数伴有先兆表现：胸部发热、胸闷、呼吸困难、咽喉部发痒或有异物感、梗塞感、口感发甜或发咸，口感发甜或发咸者多在3-9分钟内发生咯血，胸闷发热者多在20-40分钟内发生咯血。因此病人入院后，应首先要了解病人有无咯血先兆，仔细观察病情变化，一旦发现先兆症状，立即叮嘱病人卧床休息并及时通知医生，使咯血得到早期治疗。
2 护理
2.1 嘱病人卧床休息 头偏向一侧，中等量以上咯血者绝对卧床，护理人员应动作敏捷，态度镇定而和蔼。安慰患者消除恐惧，保持安静严密观察咯血量、血压、脉搏、呼吸。
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2.2 遵医嘱及时给药 密切观察药物疗效及副作用。及时应用止血药，一般为5%葡萄糖250毫升内加六氨基已酸6.0-8.0克，每日两次静点或0.9%盐水250毫升内加垂体后叶素6单位每日两次静点或5%葡萄糖250毫升内加氨甲苯酸0.3-0.4克每日两次静点，0.9%盐水20毫升内加巴曲酶1单位每日两次静脉推注。如果肺结核合并糖尿病患者则改为0.9%生理盐水。用药过程需密切观察有无恶心、心悸、便意、面色惨白等不良反应。
2.3 准备好急救用品 包括急救药品、吸引器、开口器、气管插管及气管切开包等。
2.4 心理护理 心理护理是将心理学的基本理论运用于护理实践，强调护理不能只看到病人的躯体疾病，更应注意其内心需求。通过笔者对肺结核病人的治疗和护理体会到护理人员必须了解病人的心理状态，根据其心理特点，通过语音和行为方式使病人的心理发生变化，以促进早日康复。
2.4.1 焦虑恐惧心理 主要表现为病人精神紧张，稍有咯血便恐慌不安，针对此种心理，护理人员要进行宣教结核病知识，关心体贴病人说明咯血与疾病的严重程度无绝对关系，使病人得到安慰，增强战胜疾病的信心。极度恐慌的病人必要时可给予小剂量镇静剂，但要慎重避免抑制呼吸。
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2.4.2 被动依赖心理 咯血病人因为害怕反复咯血，对医护人员的依赖心理尤为突出，因此在护理工作中，医护人员要态度和蔼，通过实例说服病人配合治疗和护理，充分发挥患者主观能动性，树立战胜疾病的信心。
2.4.3 主观感觉异常 咯血病人对咽喉部的瘙痒十分敏感，把一切注意力都集中在疾病上，喉部稍有不适就感觉要咯血，所以护理人员要分散病人注意力，转移话题，逐渐使病人主观感觉恢复正常，消除紧张情绪。
2.4.4 反复心理 咯血病人初次使用止血药时效果非常好，但如果再度咯血，病人表现悲观失望，对治疗失去信心，此时护理人员要及时和病人沟通，关心体贴病人，使其积极配合治疗和护理。
2.5 咯血时处理
2.5.1 立即使病人卧向患侧 取头低足高位，轻拍背部。嘱病人浅呼吸，不可屏气，将痰血尽量轻轻咳出，保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧。
, 百拇医药
2.5.2 迅速建立静脉通道 给予10%葡萄糖40毫升内加垂体后叶素5-10单位缓慢静注，高血压、冠心病及妊娠者慎用或禁用，可用其它止血剂。咳嗽剧烈者，可加重出血，给予镇静剂。但禁用吗啡及杜冷丁。
2.5.3 胸部放置冰袋 使局部血管收缩，减少血容量，减轻出血。
2.5.4 病人反复咯血不止时,可采取介入治疗
2.6 大咯血窒息的抢救 大咯血要预防窒息的发生，窒息来不及抢救常导致猝死。一旦发生应及时抢救，当大咯血患者出现胸闷、气促、咯血不畅时，咯出的血有血块或坏死组织时就要想到是窒息的先兆，继而病人出现面色灰暗、发绀、喷射性出血突然终止，呼吸变得浅促就应当考虑到窒息的发生，这时应迅速抱住患者上半身至床沿外，，术者一手轻托病人头部使其向背部屈曲，同时用压舌板或手指包上纱布撬开病人牙关，挖出淤血块，助手轻拍背部，使呼吸道血块排出。嘱病人不可屏气，同时给予高流量吸氧每分钟4-6升，病人呼吸道通畅后，要继续采取有效措施，避免引起再度窒息。给予止血药和呼吸兴奋剂，快速补充血容量，以全血为好，紧急时可用右旋糖酐，呼吸衰竭时用呼吸机。咯血过程中密切观察病人生命体征，咯血量、颜色、性状等，并做好记录。窒息解除后应严密观察病情变化，体温、脉搏、呼吸、血压及心律。因窒息造成较长时间缺血容易出现脑水肿，心力衰竭，只有通过密切观察，早期发现症状及时处理，才能使患者全面康复。大咯血时患者禁食，待咯血停止后，给予清淡流质饮食，食量由少逐渐增加。选择清淡易消化食物，禁止刺激性食物，保持消化道通畅，防止便秘。
, 百拇医药
2.7 口腔护理 病人因咯血易发生口臭，影响食欲。为了增进饮食必须保持口腔清洁，早晚刷牙，每日用漱口液漱口3-4次，防止口腔和呼吸道感染。
3 出院指导 肺结核病人病程长，咯血患者死亡率较高，所以出院后对病人的指导尤为重要。要告知患者的家属了解结核病防治知识和呼吸道隔离技术，耐心解释和安慰病人，解除顾虑，出院后做到生活有规律，戒烟酒、保持乐观情绪，预防感冒，避免呼吸道感染，避免劳累，加强营养，定期复查，注意休息。整体护理的实施增强了每位护士的责任心，使护士的自身素质有了很大提高，增强了我们的专业信心，同时也为病人康复提供了一条值得探讨的新路。
4 讨论 在窒息急救中早期正确运用体位引流，病人倒立等简易急救措施，能收到满意效果。尤其对突发来不及器械准备时是非常适宜的。异位引流：一般取低足高侧卧位，牙关禁闭者用开口器撬开紧闭牙关，用舌钳拉出舌根，将头后仰，用吸引器抽吸，必要时用手掏出咽部凝血块，轻拍背部，促进血液或血块排出。
通过对肺结核咳血患者的护理，在抢救治疗和护理肺结核咳血患者时，医护人员必须以高度的责任心、敏锐的观察能力，仔细观察病情变化，结核患者年龄的大小、体制的强弱、病程的长短和肺功能损伤的严重程度进行综合考虑，实施整体护理，及时发现咳血的先兆症状，尽早给予有效止血、及时抢救，是挽救患者生命、降低死亡率的关键。
参考文献
[1] 王光纯.急症外科手术治疗大出血12例分析[J].新疆医学院学报,1994,17(1):41.
[2] 苏庄民.老年用药原则[J].实用老年医学,1995,9(1):18., http://www.100md.com(韩威)