维持性血液透析低血压护理体会
[摘要] 目的 总结维持性血液透析过程中低血压的护理体会。方法 对我院2008年1月-2010年12月8520人次血液透析病例临床资料进行回顾分析。结果 8520人次血液透析中，有1870人次出现低血压，发生率21.9%。临床表现轻度者1559人次(83.4%)，无任何症状者119人次(6.4%)，重度者192人次(10.2%)。结论 加强巡视，密切观察生命体征及病情变化，使用碳酸氢盐透析液，选择低通量、面积小、预充量较少、膜生物相容性好的透析器，严格控制透析间期体重增长，严格控制超滤量和超滤率，高钠透析及低温透析，合理安排进食时间等护理措施可有效预防低血压的发生。出现低血压时，静脉推注50%葡萄糖静脉滴注0.9%氯化钠，轻症大多很快缓解，重症需紧急抢救。
[关键词] 血液透析； 低血压； 护理
[中图分类号] R544.2 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-12-208-01
, 百拇医药
维持性血液透析过程中低血压是血液透析常见并发症，发生率为50%-70%[1]。低血压可造成透析血流量不足，以致超滤困难，透析不充分，影响透析质量，还可诱发心绞痛、心律失常、心肌梗死，短暂性脑缺血发作，甚至意识丧失、心跳呼吸停止，严重威胁患者生命安全。笔者对我院2008年1月-2010年12月8520人次血液透析病例的临床资料进行回顾分析，总结维持性血液透析过程中低血压的护理体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院2008年1月-2010年12月血液透析8520人次，出现低血压1870人次，发生率为21.9%。其中，男888人次、占47.5%，女982人次、占52.5%；年龄36-79岁，平均48岁；病程3月-11年；病因依次分别为慢性原发性肾小球肾炎、高血压肾病、糖尿病性肾病、狼疮性肾炎、多囊肾、梗阻性肾病。按常规测量血压方法，在透析过程中凡是肘动脉收缩压比透析前下降超过30mmHg或降至90mmHg以下均为低血压，患者临床表现轻重不一，头晕、焦虑不安、胸部不适、出冷汗、恶心呕吐、心跳加快，甚至短暂的意识丧失，也可无任何症状。
, 百拇医药
1.2 透析方法 费森尤斯4008B血液透析机，碳酸氢盐透析液，费森尤斯F6Hps或金宝17R透析器，每周透析2-3次，每次3-4h，透析液流量500ml/min，透析液温度36-37.5℃，钠浓度135-145mmol/L，血流量180-250ml/min，超滤量500-1000ml/h，血管通路为动静脉内瘘或颈内静脉及股静脉单针双腔导管，抗凝剂为普通肝素及低分子肝素。
2 结果 8520人次血液透析中，有1870人次出现低血压，发生率21.9%。透析开始10-30min内发生39人次、占2.1%，1-3h内191人次、占10.2%，3-4h内1638人次、占87.6%，透析结束后发生2人次、占0.1%。临床表现轻度者1559人次(83.4%)，无任何症状者119人次(6.4%)，表现重度者192人次(10.2%)，其中休克141人次，心绞痛29人次，心律失常15人次，短暂性脑缺血发作7人次。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 血液透析中低血压发生原因
3.1.1 选用高通量、面积大、预充量较多的透析器易发生低血压 透析膜生物相容性较差，透析膜激活补体，产生血管活性物质，使内源性缩舒血管物质失衡，导致血压不稳定。
3.1.2 自主神经功能紊乱 慢性透析患者50%发生自主神经功能紊乱，这是症状性低血压的原因之一[2]。
3.1.3 与透析有关因素 一是透析中的超滤量和超滤速度，当超滤量过大(超过患者干体重的6%-7%或体重低于干体重)或超滤速度过快(超滤率大于毛细血管再充盈率)，就会引起有效循环血量不足，发生低血压，脱水量越多，出现低血压反应也就越多[5]。二是透析液钠浓度和透析液温度，使用低钠透析液病人在透析过程中，血液中的钠离子、尿素氮、肌酐等物质过多清除，导致血浆渗透压明显降低，毛细血管再充盈障碍，有效循环血量减少，引起低血压；透析液温度设定超过38℃亦可影响血管的稳定性，导致皮肤血管反射性扩张，皮肤静脉容量增加，外周血管阻力下降，从而引起血压下降。
, http://www.100md.com
3.1.4 透析中进餐 进餐使迷走神经兴奋性增强，各种消化液大量分泌，消化系统血管大量扩张，血液重新分布，使得消化系统血液含量明显增加，而有效循环血容量下降，产生低血压。透析前服用降压药、镇静药，可降低交感神经兴奋性，使机体对容量清除缺乏足够的血管收缩反应，外周血管阻力降低，引起低血压。
3.1.5 可引起低血压的其他原因 严重贫血、低蛋白血症、营养不良、感染、糖尿病、出血、老龄等亦可引起低血压。
3.2 血液透析中低血压护理体会
3.2.1 密切观察生命体征变化 加强巡视，定时监测血压，对有血液透析中低血压倾向及已经出现低血压的15-30min一次，病情危重者，给予心电监护，经常询问患者有无头晕、心慌、胸闷、冷汗、恶心、呕吐、腹痛、便秘、肌肉痉挛等症状。
3.2.2 使用碳酸氢盐透析液可减少低血压以及头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛的发生 本组均采用碳酸氢盐透析液。对有血液透析中低血压倾向的患者选择低通量、面积小、预充量较少的透析器，采用生物相容性好的透析膜[3]，如聚丙烯脂膜、血仿膜、聚砜膜，可使PGE2释放减少、肾素活性降低、心排血量减少、外周小动脉平均压增高、血压稳定及心功能改善。
, 百拇医药
3.2.3 正确评估患者干体重和超滤量 指导患者饮食“质优量少”，严格限制水钠的摄入量，控制透析间期体重增长在干体重4%-5%范围。控制超滤量和超滤率，防止脱水过多过快[4]，超滤速度先快后慢，以利血浆再充盈。对体重增长较多者，可先单超30-60min，超滤率不超过1500ml，再透析30min，再单超30min，然后序贯透析，以避免单超时间过长，电解质浓度增高。
3.2.4 治疗模式的选择 1)高钠透析，针对低血压出现时间先后，使用调节钠浓度曲线预防、治疗低血压，在透析开始至结束前30-60min内透析液钠浓度调至150mmol/L，透析结束前30-60min降至135mmol/L，可减少透析中低血压发生；2)低温透析，透析液温度控制在35℃-36℃，也可减少透析中低血压发生，有报道透析液温度由37℃降至35℃可使低血压发生率由44%降至34%[5]；3)对经常发生血液透析中低血压的患者，可以缩短透析时间，增加透析次数；改用血液滤过；对心功能差、难以耐受常规血液透析的可改用缓慢连续动静脉血液透析或连续静脉静脉血液透析。
, 百拇医药
3.2.5 透析期间尽量不要进食 对透析过程中进食，合理安排进食时间，最好在血透开始的1-2h进食，限制摄入量，以避免进食引起内脏血流增加、体循环血流量减少而致低血压。对有透析低血压倾向的患者透析日停服降压药、镇静药。积极改善贫血，HB≤10g/L时，注射促红细胞生长素、补充铁剂、叶酸等。纠正低蛋白血症，低蛋白血症腹水患者，在透析过程中输人白蛋白可防止低血压发生[6]。控制感染、控制血糖也可减少血液透析中低血压的发生。透析结束后，嘱患者卧床20-30min后再起床，避免过快坐起或站立，发生直立性低血压，诱发脑、心缺血。
3.2.6 做好心理疏导 消除恐惧、紧张心理，增加病人依从性，配合临床治疗护理。
3.2.7 报告医生并采取相应措施 出现低血压症状或病人虽无明显临床症状，但较透析前收缩压下降20mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下时，立即去枕平卧或抬高下肢；停止超滤或减低超滤率，减慢血流量至100-150ml/min；吸氧，晕厥者立即刺激人中穴，牙关紧闭及四肢抽搐者注意保护舌头和穿刺处的肢体，呕吐者，头偏向一侧，及时清理呕吐物及漱口，防止呕吐物引起窒息；提高透析液钠浓度、降低透析液温度；静脉推注50%葡萄糖40ml-100ml或静脉滴注0.9%氯化钠125-250ml，轻症患者症状会很快缓解，对效果不明显者可重复使用。50%的葡萄糖或0.9%的氯化钠，如输液量超过500ml血压仍不回升，立即给予多巴胺，多巴酚丁胺等升压药，并进一步检查有无其他原因，必要时结束透析。
, 百拇医药
参考文献
[1] 嵇爱琴，叶朝阳.血液净化基本知识问答[M].上海:第二军医大学出版社,2001:53-57.
[2] 丁虹.血液透析低血压的发生机制[J].医学综述,2000,6(2):91.
[3] 黄桥林,刘金云.37倒慢性肾衰竭患者血液透析低血压反应的临床分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2003,4(7):401.
[4] 何长民,张训.肾脏替代治疗学[M].上海科学技术文献出版社,1999:79-80.
[5] OROFINOL,MARCENR,QUEREDAC,Cta1.Epidemiology 0f symptomatic hypotension in hemodialysis:is cool dialysate beneficialf0r aU patienes[J].Am J Nephrol,1990,10(3):177-180.
[6] 肖海霞,黄凌,杨泽曼,黄小芹.血液透析中的低血压的原因分析及其防治对策[J].中国血液净化,2004,3(12):683-684., http://www.100md.com(陈白娥)
[关键词] 血液透析； 低血压； 护理
[中图分类号] R544.2 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-12-208-01
, 百拇医药
维持性血液透析过程中低血压是血液透析常见并发症，发生率为50%-70%[1]。低血压可造成透析血流量不足，以致超滤困难，透析不充分，影响透析质量，还可诱发心绞痛、心律失常、心肌梗死，短暂性脑缺血发作，甚至意识丧失、心跳呼吸停止，严重威胁患者生命安全。笔者对我院2008年1月-2010年12月8520人次血液透析病例的临床资料进行回顾分析，总结维持性血液透析过程中低血压的护理体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院2008年1月-2010年12月血液透析8520人次，出现低血压1870人次，发生率为21.9%。其中，男888人次、占47.5%，女982人次、占52.5%；年龄36-79岁，平均48岁；病程3月-11年；病因依次分别为慢性原发性肾小球肾炎、高血压肾病、糖尿病性肾病、狼疮性肾炎、多囊肾、梗阻性肾病。按常规测量血压方法，在透析过程中凡是肘动脉收缩压比透析前下降超过30mmHg或降至90mmHg以下均为低血压，患者临床表现轻重不一，头晕、焦虑不安、胸部不适、出冷汗、恶心呕吐、心跳加快，甚至短暂的意识丧失，也可无任何症状。
, 百拇医药
1.2 透析方法 费森尤斯4008B血液透析机，碳酸氢盐透析液，费森尤斯F6Hps或金宝17R透析器，每周透析2-3次，每次3-4h，透析液流量500ml/min，透析液温度36-37.5℃，钠浓度135-145mmol/L，血流量180-250ml/min，超滤量500-1000ml/h，血管通路为动静脉内瘘或颈内静脉及股静脉单针双腔导管，抗凝剂为普通肝素及低分子肝素。
2 结果 8520人次血液透析中，有1870人次出现低血压，发生率21.9%。透析开始10-30min内发生39人次、占2.1%，1-3h内191人次、占10.2%，3-4h内1638人次、占87.6%，透析结束后发生2人次、占0.1%。临床表现轻度者1559人次(83.4%)，无任何症状者119人次(6.4%)，表现重度者192人次(10.2%)，其中休克141人次，心绞痛29人次，心律失常15人次，短暂性脑缺血发作7人次。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 血液透析中低血压发生原因
3.1.1 选用高通量、面积大、预充量较多的透析器易发生低血压 透析膜生物相容性较差，透析膜激活补体，产生血管活性物质，使内源性缩舒血管物质失衡，导致血压不稳定。
3.1.2 自主神经功能紊乱 慢性透析患者50%发生自主神经功能紊乱，这是症状性低血压的原因之一[2]。
3.1.3 与透析有关因素 一是透析中的超滤量和超滤速度，当超滤量过大(超过患者干体重的6%-7%或体重低于干体重)或超滤速度过快(超滤率大于毛细血管再充盈率)，就会引起有效循环血量不足，发生低血压，脱水量越多，出现低血压反应也就越多[5]。二是透析液钠浓度和透析液温度，使用低钠透析液病人在透析过程中，血液中的钠离子、尿素氮、肌酐等物质过多清除，导致血浆渗透压明显降低，毛细血管再充盈障碍，有效循环血量减少，引起低血压；透析液温度设定超过38℃亦可影响血管的稳定性，导致皮肤血管反射性扩张，皮肤静脉容量增加，外周血管阻力下降，从而引起血压下降。
, http://www.100md.com
3.1.4 透析中进餐 进餐使迷走神经兴奋性增强，各种消化液大量分泌，消化系统血管大量扩张，血液重新分布，使得消化系统血液含量明显增加，而有效循环血容量下降，产生低血压。透析前服用降压药、镇静药，可降低交感神经兴奋性，使机体对容量清除缺乏足够的血管收缩反应，外周血管阻力降低，引起低血压。
3.1.5 可引起低血压的其他原因 严重贫血、低蛋白血症、营养不良、感染、糖尿病、出血、老龄等亦可引起低血压。
3.2 血液透析中低血压护理体会
3.2.1 密切观察生命体征变化 加强巡视，定时监测血压，对有血液透析中低血压倾向及已经出现低血压的15-30min一次，病情危重者，给予心电监护，经常询问患者有无头晕、心慌、胸闷、冷汗、恶心、呕吐、腹痛、便秘、肌肉痉挛等症状。
3.2.2 使用碳酸氢盐透析液可减少低血压以及头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛的发生 本组均采用碳酸氢盐透析液。对有血液透析中低血压倾向的患者选择低通量、面积小、预充量较少的透析器，采用生物相容性好的透析膜[3]，如聚丙烯脂膜、血仿膜、聚砜膜，可使PGE2释放减少、肾素活性降低、心排血量减少、外周小动脉平均压增高、血压稳定及心功能改善。
, 百拇医药
3.2.3 正确评估患者干体重和超滤量 指导患者饮食“质优量少”，严格限制水钠的摄入量，控制透析间期体重增长在干体重4%-5%范围。控制超滤量和超滤率，防止脱水过多过快[4]，超滤速度先快后慢，以利血浆再充盈。对体重增长较多者，可先单超30-60min，超滤率不超过1500ml，再透析30min，再单超30min，然后序贯透析，以避免单超时间过长，电解质浓度增高。
3.2.4 治疗模式的选择 1)高钠透析，针对低血压出现时间先后，使用调节钠浓度曲线预防、治疗低血压，在透析开始至结束前30-60min内透析液钠浓度调至150mmol/L，透析结束前30-60min降至135mmol/L，可减少透析中低血压发生；2)低温透析，透析液温度控制在35℃-36℃，也可减少透析中低血压发生，有报道透析液温度由37℃降至35℃可使低血压发生率由44%降至34%[5]；3)对经常发生血液透析中低血压的患者，可以缩短透析时间，增加透析次数；改用血液滤过；对心功能差、难以耐受常规血液透析的可改用缓慢连续动静脉血液透析或连续静脉静脉血液透析。
, 百拇医药
3.2.5 透析期间尽量不要进食 对透析过程中进食，合理安排进食时间，最好在血透开始的1-2h进食，限制摄入量，以避免进食引起内脏血流增加、体循环血流量减少而致低血压。对有透析低血压倾向的患者透析日停服降压药、镇静药。积极改善贫血，HB≤10g/L时，注射促红细胞生长素、补充铁剂、叶酸等。纠正低蛋白血症，低蛋白血症腹水患者，在透析过程中输人白蛋白可防止低血压发生[6]。控制感染、控制血糖也可减少血液透析中低血压的发生。透析结束后，嘱患者卧床20-30min后再起床，避免过快坐起或站立，发生直立性低血压，诱发脑、心缺血。
3.2.6 做好心理疏导 消除恐惧、紧张心理，增加病人依从性，配合临床治疗护理。
3.2.7 报告医生并采取相应措施 出现低血压症状或病人虽无明显临床症状，但较透析前收缩压下降20mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下时，立即去枕平卧或抬高下肢；停止超滤或减低超滤率，减慢血流量至100-150ml/min；吸氧，晕厥者立即刺激人中穴，牙关紧闭及四肢抽搐者注意保护舌头和穿刺处的肢体，呕吐者，头偏向一侧，及时清理呕吐物及漱口，防止呕吐物引起窒息；提高透析液钠浓度、降低透析液温度；静脉推注50%葡萄糖40ml-100ml或静脉滴注0.9%氯化钠125-250ml，轻症患者症状会很快缓解，对效果不明显者可重复使用。50%的葡萄糖或0.9%的氯化钠，如输液量超过500ml血压仍不回升，立即给予多巴胺，多巴酚丁胺等升压药，并进一步检查有无其他原因，必要时结束透析。
, 百拇医药
参考文献
[1] 嵇爱琴，叶朝阳.血液净化基本知识问答[M].上海:第二军医大学出版社,2001:53-57.
[2] 丁虹.血液透析低血压的发生机制[J].医学综述,2000,6(2):91.
[3] 黄桥林,刘金云.37倒慢性肾衰竭患者血液透析低血压反应的临床分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2003,4(7):401.
[4] 何长民,张训.肾脏替代治疗学[M].上海科学技术文献出版社,1999:79-80.
[5] OROFINOL,MARCENR,QUEREDAC,Cta1.Epidemiology 0f symptomatic hypotension in hemodialysis:is cool dialysate beneficialf0r aU patienes[J].Am J Nephrol,1990,10(3):177-180.
[6] 肖海霞,黄凌,杨泽曼,黄小芹.血液透析中的低血压的原因分析及其防治对策[J].中国血液净化,2004,3(12):683-684., http://www.100md.com(陈白娥)