肺结核大咯血的急救与护理
[摘要] 本文通过探讨肺结核大咯血的观察及急救护理得出结论：加强肺结核患者咯血前诱因与先兆的观察，充分做好抢救准备工作，在发生大咯血时实施积极有效的急救护理措施，防止大咯血窒息、失血性休克死，有效地提高了使本组患者的抢救成功率，把病人从死亡线拉回来。
[关键词] 肺结核； 大咯血； 窒息； 观察； 急救护理
[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-12-216-01
肺结核大咯血是肺科的急症之一，可引起失血性休克、窒息等而造成死亡，因此，对肺结核大咯血患者加强临床观察及护理，是非常重要的。我院自2008年1月到2010年12月共收治肺结核咯血患者36例，其中24小时咯血量在200毫升以下为4例，占11.1%。大于300ml者32例，占88.9%。经过精心的治疗与护理，收到了满意的疗效，现将对患者的观察和护理总结介绍如下。
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1 临床资料 本组患者36例肺结核大咯血的患者中：男性20例，女性16例。年龄30-40岁20例，年龄41-66岁16例，并发症有失血性休克4例，窒息5例，经抢救治疗后死亡1例。
2 咯血前诱因与先兆观察
2.1 咯血诱因 本组咯血的患者都有一定的诱因：情绪激动而大咯血者13例；烈日暴晒后而大咯血者1例；异味气体刺激引起剧烈咳嗽，继而大咯血2例；繁重劳累后咯血12例；结核病灶较大合并感染而大咯血者8例。
2.2 先兆观察 经过临床观察与护理，多数病人在咳血前有先兆症状，最常见的症状有咽喉部发痒，咽喉部异物感或梗塞感，剧烈咳嗽，胸闷、胸内发热，呼吸困难；其次有情绪异常，烦躁，紧张感恐惧感，恶心，呕吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛等。其中以胸部不适感或咽喉不适为先兆表现者居多，先兆表现后出现大咯血的时间长短不一，口感咸或甜者多在3-5分钟内发生咯血，胸闷加剧，胸内发热者多在30分钟内发生咯血，多数患者在出现先兆症状后1小时内出现大咯血。个别患者长达12小时。因此在病人入院后，首先要了解咯血病人有无咯血先兆症状，经常深入病室了解病人的病情，询问有何不适，仔细观察病人的病情变化，一旦发现先兆症状，应立即嘱咐病人绝对卧床休息，头偏向一侧，采用侧卧位，抬高床头15厘米，如病灶无法确定取平卧位，可在胸部放置冰袋。并及时通知医生，遵医嘱及时给予止血药物，使咯血得到早期治疗。
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3 护理对策
3.1 加强病情观察及早发现咯血先兆 要求护士多到病房巡视，巡房时要了解病情，及时发现先兆表现。肺结核大咯血24小时都可以随时发生，但午夜和天亮前后发生较多，夜班值班人员少，如果事前没有准备，出现大咯血会造成惊慌失措，影响抢救成功率。
3.2 充分做好抢救的准备 多数患者是在先兆症状出现后30分钟内出现咯血，因此，发现先兆咯血患者时应及时向值班医师报告，并加强观察，一方面安慰患者稳定情绪，另一方面要做好抢救前的准备工作，包括检查抢救器械是否齐全，性能是否良好，保证抢救时能正常运转，做好血常规和测定血型，做好输液，输血的准备。
3.3 心理护理 咯血患者的心理状态可随患者的文化素质，年龄，职业，病情的反复与否而不同。文化素质较高的患者多愁善感情绪不稳定而急躁，但他们易接受宣传教育，自觉配合抢救治疗。文化素质较低者醒悟性较差，较固执，初次住院的患者比较麻痹大意，对先兆症状不敏感，一旦大咯出时又惊慌恐惧。反复咯血的患者比较有经验，善于发现先兆，思想有准备，一旦发生咯血较镇静。年老体弱的患者多有悲观失望的情绪。因此，我们强调因人而异做心理护理。首先做好安慰工作让患者镇静下来，使其积极配合抢救治疗，必要时对严重烦躁不安的患者给予安定10mg肌肉注射，使之镇静。咯血病人会产生以下几种心理状态：(1)恐惧焦虑。(2)担心病灶扩散，预后不良，出生绝望心理。(3)由于经济负担过重失去治疗信心。因此针对以上心理状态护理人员应做好以下护理工作：(1)及时做好沟通工作，咯血时嘱咐其正常呼吸，不要憋气，要将血块吐出来，不要咽下。(2)充分理解病人，消除病人的恐惧心理，积极配合治疗。(3)咯血时要陪在病人身边，保持镇静，给予安慰和关怀。(4)窒息解除后，要使病人充分休息，注意保暖，保持安静。
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3.4 大咯血时的护理 发生患者大咯血时，在做心理护理的同时，咳血时应指导患者轻呼吸和轻咳嗽，不可屏气，务必将血咳出不要咽下，必要时吸出气道内的血液，唾液及痰液，如发现病人出现胸闷，气短，紫绀，烦躁，面色苍白，冷汗时，说明有窒息的发生，应立即抢救。应当让患者患侧位，头低足高，一方面安慰患者，鼓励患者将血吐出来，或轻拍患者背部协助他将血排出，另方面要向护士和医师发生呼救，当其他护士赶到现场时，就应当迅速建立静脉通道，给予输液和使用止血药。常选择垂体后叶素加常规止血药配合治疗，垂体后叶素注射液10-20u加入5%葡萄糖250ml进行静脉点滴，遇高龄患者或高血压，冠心病患者应慎用或改用其它止血药。出血量大者可以考虑输同型血。输血即可解决急性失血带来的血容量养活的问题，又对止血有帮助，但输血速度不宜过快，量不宜过多。
3.5 大咯血时窒息的抢救 大咯血要预防窒息的发生，窒息来不及抢救常导致猝死，一旦发生应及时抢救。当大咯血患者出现胸闷气促，咯血不畅，咯出的血有血块或坏死组织时就想到是窒息先兆，继而出现情绪紧张，面色灰暗发绀，喷射的出血突然中止，呼吸变得浅促就应当想到窒息的发生，这时应当迅速通畅呼吸道，清除呼吸道阻塞的血块或坏死组织块，迅速抱住患者上身至床缘，保持头低足高位，拍患者背部帮助将血块或坏死组织排出体外，清醒的患者嘱其张口，将手指伸入口腔内将堵塞鼻咽的血块取出来，神志不清的患者用开口器将患者张口，将吸痰管用负压吸出气管支气管的异物，及时解除呼吸道梗阻。深部血块堵塞时，立即用吸引器或纤支镜清除深部气管淤血或血块，同时给予大流量吸氧4-6升/分。并应用止血药和呼吸兴奋剂。体克者可快速补充血容量，以全血为好，紧急时可用右旋糖酐；呼吸功能衰竭时加用呼吸机。咳血过程中应密切观察病人的生命指征，咯血的量，颜色，性质等，并做好护理记录。窒息解除之后应严密观察病情的变化，体温，脉搏，呼吸，血压及心律，因为窒息造成较长时间的缺血，容易出现脑水肿，心力衰竭，只有通过密切观察早期发现症状及时处理，才能使患者全面的康复。
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4 基础护理
4.1 绝对卧床休息 大咳血时禁食，待咳血停止后给予温凉的营养丰富的流质饮食，食量由少逐渐增加，选择清淡，易消化的食物，注意不吃刺激性食物，避免引起反射性咳嗽，要保持消化道的通畅，防止便秘。对于便秘的病人给予多喝蜂蜜水，吃香蕉等，对于糖尿病患者除外，必要时给予开塞露或果导片。
4.2 口腔护理 病人因咳血，易产生口臭，影响食欲，为了增进饮食，必须保持口腔的清洁，早晚刷牙各一次，每日用漱口液漱口3-4次，防止口腔及呼吸道的感染。
4.3 咯血后出现高热的病人,可行物理降温 酒精擦浴要慎用，因个别病人对酒精味道的刺激可引起反复咯血，应大量饮水，每天3000毫升，同时注意保暖。
4.4 咯血病人一般伴有呼吸困难,应及时给予低流量吸氧 观察病人有无出血性休克、肺不张、吸入性肺炎等并发症，一旦出现，及时与医生联系。
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5 结论 本组患者治愈29例，后续治疗6例，死亡1例。通过36例咯血患者的实例，让我深刻的体会到，要想使广大患者早日从病痛中解脱出来，护理人员要认真地完成本职工作，工作中要做到耐心、细心、精心，既要有较高的心理素质更要有扎实的专业技术知识。详细熟练的掌握大咯血急救知识及合理用药，遇到这类病例做到不慌张，沉着冷静，争取时间，在最短时间内，把病人从死亡线上拉回来，为结核病的最终治愈奠定一定的基础。
参考文献
[1] 王光纯.急症外科手术治疗大出血12例分析[J].新疆医学院学报,1994,17(1).
[2] 冯菊梅.肺结核大咯血患者的抢救及护理[J].中国误诊学杂志,2006,6(6):1178.
[3] 朱慧.肺结核大咯血的护理[J].吉林医学,2005,1(6):66.
[4] 胡加红.73例老年肺结核咯血的护理[J].当代医学,2008,6(7):18., http://www.100md.com(张秀梅)
[关键词] 肺结核； 大咯血； 窒息； 观察； 急救护理
[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-12-216-01
肺结核大咯血是肺科的急症之一，可引起失血性休克、窒息等而造成死亡，因此，对肺结核大咯血患者加强临床观察及护理，是非常重要的。我院自2008年1月到2010年12月共收治肺结核咯血患者36例，其中24小时咯血量在200毫升以下为4例，占11.1%。大于300ml者32例，占88.9%。经过精心的治疗与护理，收到了满意的疗效，现将对患者的观察和护理总结介绍如下。
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1 临床资料 本组患者36例肺结核大咯血的患者中：男性20例，女性16例。年龄30-40岁20例，年龄41-66岁16例，并发症有失血性休克4例，窒息5例，经抢救治疗后死亡1例。
2 咯血前诱因与先兆观察
2.1 咯血诱因 本组咯血的患者都有一定的诱因：情绪激动而大咯血者13例；烈日暴晒后而大咯血者1例；异味气体刺激引起剧烈咳嗽，继而大咯血2例；繁重劳累后咯血12例；结核病灶较大合并感染而大咯血者8例。
2.2 先兆观察 经过临床观察与护理，多数病人在咳血前有先兆症状，最常见的症状有咽喉部发痒，咽喉部异物感或梗塞感，剧烈咳嗽，胸闷、胸内发热，呼吸困难；其次有情绪异常，烦躁，紧张感恐惧感，恶心，呕吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛等。其中以胸部不适感或咽喉不适为先兆表现者居多，先兆表现后出现大咯血的时间长短不一，口感咸或甜者多在3-5分钟内发生咯血，胸闷加剧，胸内发热者多在30分钟内发生咯血，多数患者在出现先兆症状后1小时内出现大咯血。个别患者长达12小时。因此在病人入院后，首先要了解咯血病人有无咯血先兆症状，经常深入病室了解病人的病情，询问有何不适，仔细观察病人的病情变化，一旦发现先兆症状，应立即嘱咐病人绝对卧床休息，头偏向一侧，采用侧卧位，抬高床头15厘米，如病灶无法确定取平卧位，可在胸部放置冰袋。并及时通知医生，遵医嘱及时给予止血药物，使咯血得到早期治疗。
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3 护理对策
3.1 加强病情观察及早发现咯血先兆 要求护士多到病房巡视，巡房时要了解病情，及时发现先兆表现。肺结核大咯血24小时都可以随时发生，但午夜和天亮前后发生较多，夜班值班人员少，如果事前没有准备，出现大咯血会造成惊慌失措，影响抢救成功率。
3.2 充分做好抢救的准备 多数患者是在先兆症状出现后30分钟内出现咯血，因此，发现先兆咯血患者时应及时向值班医师报告，并加强观察，一方面安慰患者稳定情绪，另一方面要做好抢救前的准备工作，包括检查抢救器械是否齐全，性能是否良好，保证抢救时能正常运转，做好血常规和测定血型，做好输液，输血的准备。
3.3 心理护理 咯血患者的心理状态可随患者的文化素质，年龄，职业，病情的反复与否而不同。文化素质较高的患者多愁善感情绪不稳定而急躁，但他们易接受宣传教育，自觉配合抢救治疗。文化素质较低者醒悟性较差，较固执，初次住院的患者比较麻痹大意，对先兆症状不敏感，一旦大咯出时又惊慌恐惧。反复咯血的患者比较有经验，善于发现先兆，思想有准备，一旦发生咯血较镇静。年老体弱的患者多有悲观失望的情绪。因此，我们强调因人而异做心理护理。首先做好安慰工作让患者镇静下来，使其积极配合抢救治疗，必要时对严重烦躁不安的患者给予安定10mg肌肉注射，使之镇静。咯血病人会产生以下几种心理状态：(1)恐惧焦虑。(2)担心病灶扩散，预后不良，出生绝望心理。(3)由于经济负担过重失去治疗信心。因此针对以上心理状态护理人员应做好以下护理工作：(1)及时做好沟通工作，咯血时嘱咐其正常呼吸，不要憋气，要将血块吐出来，不要咽下。(2)充分理解病人，消除病人的恐惧心理，积极配合治疗。(3)咯血时要陪在病人身边，保持镇静，给予安慰和关怀。(4)窒息解除后，要使病人充分休息，注意保暖，保持安静。
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3.4 大咯血时的护理 发生患者大咯血时，在做心理护理的同时，咳血时应指导患者轻呼吸和轻咳嗽，不可屏气，务必将血咳出不要咽下，必要时吸出气道内的血液，唾液及痰液，如发现病人出现胸闷，气短，紫绀，烦躁，面色苍白，冷汗时，说明有窒息的发生，应立即抢救。应当让患者患侧位，头低足高，一方面安慰患者，鼓励患者将血吐出来，或轻拍患者背部协助他将血排出，另方面要向护士和医师发生呼救，当其他护士赶到现场时，就应当迅速建立静脉通道，给予输液和使用止血药。常选择垂体后叶素加常规止血药配合治疗，垂体后叶素注射液10-20u加入5%葡萄糖250ml进行静脉点滴，遇高龄患者或高血压，冠心病患者应慎用或改用其它止血药。出血量大者可以考虑输同型血。输血即可解决急性失血带来的血容量养活的问题，又对止血有帮助，但输血速度不宜过快，量不宜过多。
3.5 大咯血时窒息的抢救 大咯血要预防窒息的发生，窒息来不及抢救常导致猝死，一旦发生应及时抢救。当大咯血患者出现胸闷气促，咯血不畅，咯出的血有血块或坏死组织时就想到是窒息先兆，继而出现情绪紧张，面色灰暗发绀，喷射的出血突然中止，呼吸变得浅促就应当想到窒息的发生，这时应当迅速通畅呼吸道，清除呼吸道阻塞的血块或坏死组织块，迅速抱住患者上身至床缘，保持头低足高位，拍患者背部帮助将血块或坏死组织排出体外，清醒的患者嘱其张口，将手指伸入口腔内将堵塞鼻咽的血块取出来，神志不清的患者用开口器将患者张口，将吸痰管用负压吸出气管支气管的异物，及时解除呼吸道梗阻。深部血块堵塞时，立即用吸引器或纤支镜清除深部气管淤血或血块，同时给予大流量吸氧4-6升/分。并应用止血药和呼吸兴奋剂。体克者可快速补充血容量，以全血为好，紧急时可用右旋糖酐；呼吸功能衰竭时加用呼吸机。咳血过程中应密切观察病人的生命指征，咯血的量，颜色，性质等，并做好护理记录。窒息解除之后应严密观察病情的变化，体温，脉搏，呼吸，血压及心律，因为窒息造成较长时间的缺血，容易出现脑水肿，心力衰竭，只有通过密切观察早期发现症状及时处理，才能使患者全面的康复。
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4 基础护理
4.1 绝对卧床休息 大咳血时禁食，待咳血停止后给予温凉的营养丰富的流质饮食，食量由少逐渐增加，选择清淡，易消化的食物，注意不吃刺激性食物，避免引起反射性咳嗽，要保持消化道的通畅，防止便秘。对于便秘的病人给予多喝蜂蜜水，吃香蕉等，对于糖尿病患者除外，必要时给予开塞露或果导片。
4.2 口腔护理 病人因咳血，易产生口臭，影响食欲，为了增进饮食，必须保持口腔的清洁，早晚刷牙各一次，每日用漱口液漱口3-4次，防止口腔及呼吸道的感染。
4.3 咯血后出现高热的病人,可行物理降温 酒精擦浴要慎用，因个别病人对酒精味道的刺激可引起反复咯血，应大量饮水，每天3000毫升，同时注意保暖。
4.4 咯血病人一般伴有呼吸困难,应及时给予低流量吸氧 观察病人有无出血性休克、肺不张、吸入性肺炎等并发症，一旦出现，及时与医生联系。
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5 结论 本组患者治愈29例，后续治疗6例，死亡1例。通过36例咯血患者的实例，让我深刻的体会到，要想使广大患者早日从病痛中解脱出来，护理人员要认真地完成本职工作，工作中要做到耐心、细心、精心，既要有较高的心理素质更要有扎实的专业技术知识。详细熟练的掌握大咯血急救知识及合理用药，遇到这类病例做到不慌张，沉着冷静，争取时间，在最短时间内，把病人从死亡线上拉回来，为结核病的最终治愈奠定一定的基础。
参考文献
[1] 王光纯.急症外科手术治疗大出血12例分析[J].新疆医学院学报,1994,17(1).
[2] 冯菊梅.肺结核大咯血患者的抢救及护理[J].中国误诊学杂志,2006,6(6):1178.
[3] 朱慧.肺结核大咯血的护理[J].吉林医学,2005,1(6):66.
[4] 胡加红.73例老年肺结核咯血的护理[J].当代医学,2008,6(7):18., http://www.100md.com(张秀梅)